[별지 제31호 서식] <개정 2016.1.28>                                                      (앞면)

재가 생활이 곤란한 자 급여종류내용변경 사실 확인서
신청인 (수급자)	성 명		생년월일
	주 소
	전화번호		휴대전화
시설입소 요건 및 사유	< 기재란 부족할 경우 별도 첨부 가능>
위 신청인은 장기요양 급여종류 변경을 위와 같은 사유로 신청하며 장기요양 시설입소 요건과 사유에 따라 재가 생활이 곤란한 자에 해당함을 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인(대리인) (서명 또는 인) (수급자와의 관계 : )
위 신청인은 장기요양 시설 입소 요건과 사유에 따라 재가 생활이 곤란한 자에 해당함을 확인합니다. 년 월 일 확인자 : (서명 또는 인) 관계 : 생년월일 : 주소 : 연락처 : 국민건강보험공단 이사장 귀하

이 확인서는 아래와 같이 처리 됩니다
신청인	확인자	국민건강보험공단 (노인장기요양보험 운영센터)
확인 요청 입소결정여부 수령 (장기요양인정서에 기재)	사회복지전담공무원 이장 / 통장 / 이웃	확인서 접수 사실여부 확인 등급판정위원회 입소여부결정 입소결정여부 통보
＜시설입소 요건 및 사유＞
재가 생활이 곤란한 자에 해당하는 요건 및 사유		사실확인 방법 및 절차
< 3~4등급 수급자의 경우 아래 요건 중 하나 이상 해당되어야 함 > ○ 동일세대의 가족구성원으로부터 수발이 곤란한 경우 - 동일세대의 가족구성원으로부터 방임 또는 유기되거나 학대받을 가능성이 높은 때 - 가정폭력 등으로 인해 가족과 함께 원만한 가정생활이 곤란하게 된 때 - 기존 시설에 입소해 있던자 중 퇴소할 경우 가족의 생업참여, 보호자의 질환 등 함께 거주하는 가족의 수발이 곤란한 때 ○ 주거환경이 열악하여 시설입소가 불가피한 경우 - 화재 및 철거 등 거주하는 주택 또는 건물에서 생활하기 곤란하게 된 때 ○ 심신상태 수준이 재가급여를 이용할 수 없는 경우 - 배회나 폭행 등의 문제행동으로 보호자가 가족의 생계를 위해 직장에 있는 동안 하루 종일 밖에서 문을 잠궈 두어야 하는 상태에 있는 때 - 치매증상이 심하여 수발자가 24시간 지켜보아야 하고, 가족의 수발부담이 크고 스트레스가 심한 상태에 있는 때 - 24시간 지켜보거나 하루 종일 밖에서 문을 잠가 두어야 할 정도는 아니나 치매 질환으로 가족의 수발부담이 크고 스트레스가 심한 상태에 있는 때 < 5등급 수급자의 경우 아래 요건에 모두 해당되어야 함 > ○ 동일세대의 가족구성원으로부터 수발이 곤란한 경우이거나, 주거환경이 열악하여 시설입소가 불가피한 경우 ○ 제출한 의사소견서(일반 또는 보완서류)의 항목간 점수의 합이 일정 점수 이상 ○ 인정조사시 확인된 문제행동이 2개 이상		○ 공단 소속 직원이 인정조사 시에 신청인이 시설입소를 희망하는 경우 사실 확인과 출장복명을 통해 시설입소 요건과 사유에 해당하는 경우에 등급판정위원회의 의결을 거쳐 시설입소 여부를 결정합니다.
＜기재요령 및 유의사항＞
1. 신청인(수급자)란에는 급여를 받을 자를 기재하여 주시기 바랍니다. 2. 성명, 생년월일 및 주소는 주민등록상의 내용을 적으십시오. 3. 시설입소 요건 및 사유 기재 란에는 재가 생활이 불가능한 자에 해당하는 사유를 구체적으로 기재합니다. 4. 재가 생활이 불가능한 자로 사실확인서는 등급판정위원회에서 장기요양3~5등급자로 인정받아야 그 효력이 발생합니다. 5. 사실 확인서는 거주지 사회복지전담공무원, 이장, 통장, 이웃의 확인을 받아야 합니다. 6. 급여종류내용변경신청은 노인장기요양보험법 제16조에 따라 신청일로부터 30일 이내 처리됩니다.

(뒷면)