장기요양급여 이용 표준약관

(시설급여)

표준약관 제10068호

이용자, 제공자 및 대리인(보호자)은 장기요양급여 중 시설급여 이용에 대하여 다음과 같은 조건으로 계약을 체결한다.

계약당사자
이용자 (갑)	성 명	(인)	등 급 (인정번호)
	생년월일		연락처	자택)
	주 소
	기 타	□ 일반 □ 50%경감대상자 □ 국민기초생활 수급권자
제공자 (을)	시설명		시설종류
	시설장 성명	(인)	연락처
	주 소
대리인 또는 보호자 (병)	성 명	(인)	관 계		‘갑’의 ( )
	생년월일		연락처		자택) 이동전화)
	주 소

제1조 【 목 적 】노인성질환 등으로 혼자서 일상생활을 하기 어려운 노인(장기요양급여수급자)에게 시설급여서비스를 제공하여 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어줌으로써 삶의 질을 향상시키고자 한다.

제2조 【 계약기간 】

① 계약기간은 ○○○○년 ○○월 ○○일부터 ○○○○년 ○○월 ○○일까지로 한다.

② 1항의 기간은 당사자 간의 협의에 의하여 변경할 수 있다.

③ ‘을’은 계약기간 만료 1개월 전에 ‘갑’(또는 ‘병’)에게 재계약 여부를 확인하여야 하며, ‘갑’(또는 ‘병’)은 이후 15일 이내에 ‘을‘에게 회신 하여야 한다.

④ 3항의 규정에도 불구하고 ‘갑’(또는 ‘병’)으로부터 계약만료 전까지 별도의 회신이 없을 경우 계약은 1년간 자동연장 된다. (단, 시설 정원이나 갑의 장기요양 등급이 변경되었을 경우는 그렇지 아니하다.)

⑤ 계약내용 변경사항(장기요양 인정등급, 장기요양 급여비용, 비급여비용 등) 발생 시 이를 즉시 반영한다.

⑥‘갑’(또는 ‘병’)이 계약기간 만료 또는 그 이전에 계약을 해지하고자 할 경우에는 해당일 또는 계약기간 만료일로부터 15일 전에 신청해야 한다. 다만, 부득이한 경우에는 유선으로 통보할 수 있다.

제3조 【 입소 ･ 이용료 납부 】

①‘갑’의 입소당월 이용료는 ○○○○년 ○○월 ○○일에 납부하기로 한다. 입소당월 이후 매월 이용료는 매월 ○○일 납부하기로 한다.(○○일이 공휴일인 경우 그 익일로 한다)

② ‘갑’ (또는 ‘병’)은 본인일부부담금과 비급여항목에 대한 비용을 전액 지불하여야한다.

③ ‘갑’의 이용료 납부방법은 __________________로 한다.

④‘갑’ 또는‘병’의 요구에 의한 개별적인 물품․용역의 구입과 개별적인 희망에 의해 외부 서비스 제공자가 개인을 대상으로 제공하는 프로그램․서비스에 따른 실비는 ‘갑’ 또는 ‘병’이 별도 부담한다.

◇ 시설급여 (1일)

구 분		1등급	2등급	3등급
요양급여	노인요양시설(구 노인복지법)
	노인요양시설(단기보호에서 전환)
	노인전문요양시설(구 노인복지법) 노인요양시설(개정법)
	노인요양공동생활가정
비급여	상급침실 이용료
	식재료비(1식)
	간식비(1회)
	이/미용료등

※ 요양급여비용은 매년 장기요양위원회(위원장 : 보건복지부 차관)가 결정, 고시하는 『장기요양급여비용 등에 관한 고시』(보건복지부 고시)에 따름

< (안내) 수급자 자격별 본인일부부담 비율 >

구분	시설급여	재가급여
일반	20%	15%
기초수급권자	0%	0%
기타 의료수급권자 차상위 의료급여 건강보험 자격전환자 (희귀난치성, 만성질환자) 저소득층 (본인일부부담금 감경을 위한 소득․재산 등이 일정금액 이하인 자에 관한 고시 해당자)	10%	7.5%

※ [근거규정] 노인장기요양보험법

제40조(본인일부부담금) ① 재가 및 시설 급여비용은 다음 각 호와 같이 수급자가 부담한다. 다만, 수급자 중 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급권자는 그러하지 아니하다.

1. 재가급여 : 당해 장기요양급여비용의 100분의 15

2. 시설급여 : 당해 장기요양급여비용의 100분의 20

◇ 세부내역(30일 기준)

구 분		금액(원)	내 역
총 계
요양보험 부담비용	소 계
	요양급여비용(○○%)
개인 부담비용	소 계
	요양급여비용(○○%)
	식사재료비/간식비
	상급침실 이용료

< (안내) 비급여 대상 항목 및 기타 실비 수납기준 >

1. 비급여 항목 세부기준

1) 기본원칙

- 비급여 항목은 식사재료비, 상급침실 이용에 따른 추가비용, 이․미용비이며, 그 밖의 비용은 기관에서 임의로 수납할 수 없음

- 해당 비용은 원칙적으로 해당 용역을 제공하기 위한 실제 소요비용(실비)만을 산정해야 하며, 별도의 이윤부가 불가

2) 세부기준

(1) 식사재료비 : 경관영양 유동식, 간식도 식재료비의 일종임

(2) 상급침실 이용료

- 1인실 또는 2인실 사용하는 경우 일반실에 비해 추가적으로 소요되는 비용에 대해

수납

- 상급침실은 (a) 반드시 고정된 벽으로 다른 공간과 구분되어 있고(파티션, 커튼 등은 불가), (b) 독립된 출입문을 갖추며, (c) 노인복지법 시설․설비기준에 의거한 1인당 면적기준(개정법 6.6㎡)을 충족하여야 함

(3) 이․미용비 : 수급자 희망에 의해 이․미용사 초빙하여 서비스 받는 경우 비급여 가능, 단 시설종사자․자원봉사자에 의해 제공되는 서비스는 비급여 항목으로 수납 불가, 손․발톱 정리 등의 명목으로 별도 수납은 불가

2. 비급여 항목 외 실비 수납기준 : 수급자가 개별적으로 요구하는 물품 및 용역을 시설에서 구매하여 제공하는 경우 실비를 수납할 수 있으며, 기관은 실비 이외에 추가비용을 수납하지 못함

제4조 【 계약자 의무 】‘갑’과 ‘을’ 그리고 ‘병’은 다음의 의무를 성실하게 이행하여야 한다.

① ‘갑’의 의무

1. 월 이용료 납부

2. 시설의 건전한 생활분위기 조성에 협조

3. 시설 내에 개인 애완동물 사육금지 등 청결

4. 인적사항 변동 시 즉시 통보

5. 기타 시설생활 규칙 이행

② ‘을’의 의무

1. ‘갑’의 건강관리 협조

2. ‘갑’의 신변이상을 ‘병’에게 즉시 연락

3. 식사제공 및 생활상담, 조언 및 생활편익 제공

4. 건물 및 부대시설의 청결 및 유지관리

5. 기타 ‘갑’의 안락한 노후생활에 필요한 협조

③ ‘병’의 의무

1. ‘갑’에 관한 건강 및 필요한 자료제공

2. ‘갑’의 월 이용료 등 입소비용 부담

3.  인적 사항 등 변경 시 즉시 통보

4. ‘갑’의 의무이행이 어려울시 대리인 선정 및 ‘을’에게 통보

5. 기타 시설생활 규칙이행

제5조 【 계약해지 요건 】

① ‘갑’의 해지

1.‘갑’과‘병’은 의사에 따라 자유롭게 퇴소를 결정할 수 있으며, 제2조 제6항에 의거하여 이에 대한 사항을 ‘을’에게 통지하여야 한다. 다만, 부득이한 경우에는 유선으로 통보할 수 있다.

② ‘을’의 해지

1.‘갑’의 건강진단 결과 「감염병의 예방 및 관리에 대한 법률」에 따른 감염병 환자로서 감염의 위험성이 있는 경우로 판정될 때

2. 타입소자의 안전과 인권에 심대한 위협이 될 때

3. ‘갑’의 이용료를 2회 이상 납부하지 않고 연체하였을 때(단, ‘을’은 ‘갑’에게 서면으로 이용료 납부를 최고하고‘갑’또는‘병’이 최고 통지를 받은 날부터 14일까지 이용료를 납부하지 않는 경우)

제6조 【 퇴소 】

①‘을’은 제5조②항의 규정에 의한 계약해지 요건 시 이에 대한 증빙서류와 함께 계약해지 의사를 ‘갑’에게 서면으로 통지하여야 한다.

②‘갑’과‘병’은 제1항의 규정에 의한 통지를 받았을 때에는, 본원 소정의 퇴소신청서를 작성하여 ‘을’에게 제출하고 ‘을’의 보관물품을 인수하여 퇴소하여야 한다. 단, 사유물품을 1년 이내에 인수하지 않을 경우에는 ‘병’(또는 ‘갑’)에게 통보 후 ‘을’이 자체적으로 처리할 수 있으며, 이에 대해 ‘갑’ 또는 ‘병’은 이의를 제기 할 수 없다.

③‘을’은 ‘갑’이 퇴소 시 이용료 잔액에 대하여 현금 또는 ‘갑’이 지정한(또는 ‘병’)계좌로 지체 없이 지급한다

제7조 【 입소물품 】‘갑’은 시설입소 시 개인물품을 ‘을’과 협의하여 반입할 수 있다.

제8조 【 면회 및 외출･외박 】

① ‘갑’의 면회시간은 매일 09:00시부터 21:00까지로 한다

(단 ‘갑’ 과 ‘을’ 또는 ‘병’이 동의할 경우 변경 할 수 있다).

② ‘갑’은 외출･외박시 사전에 ‘을’에게 신청하여야 한다.

③ ‘을’이 제공하는 음식물 이외의 음식물을 ‘갑’이나 ‘병’이 반입하고자 할 때에는 ‘을’과 협의 후에 반입하여야 한다.

④ 외출･외박 중 ‘갑’에게 신체적･정신적 변화 등의 사항이 발생할 경우 ‘갑’ 또는 ‘병’은 ‘을’에게 즉시 사실을 알려야 한다.

제9조 【 시설관리 】

① ‘을’은 보건, 위생, 방범, 방화 기타 생활에 필요한 서비스 제공을 위하여 시설 직원이 거실을 출입하거나 필요한 조치를 할 수 있다.

② ‘을’은 원무 행정상 필요한 경우 입소자의 거실을 재배치 할 수 있다.

제10조 【 건강관리 】

① ‘을’은  ‘갑’의 건강 및 감염병 예방을 위하여 ‘갑’과  종사자들에게 연 1회 이상 건강진단을 실시하여야 한다.

② ‘갑’이 질병 또는 상해로 인하여 진료가 필요하다고 인정 할 때에는 의사의 진료를 받을 수 있도록 조치하여야 한다.

③ 의사의 진료결과 입원이 필요한 질병이나 월 1회 이상 장기간 진료가 요구되는 경우 진료비와 부가서비스 경비(교통비, 외부간병인 등)는 ‘갑’ 또는 ‘병’에게 별도 징수한다.

④ ‘을’은 입소시 갑의 건강상태 등을 확인하고 기록함은 물론, 갑에 대한 적절한 건강관리를 하여야 하며,  갑의 건강유지, 악화방지를 위하여 적절한 조치를 취해야 한다

⑤ ‘을’은 갑의 건강관리를 위하여 활력증상 확인, 투약관리, 욕창관리, 낙상방지 등 건강관리 활동을 하여야 한다.

⑥ ‘을’은‘갑’이 의사로부터 월 2회 이상 건강관리를 받을 수 있도록 조치를 취해야 하며, 이상시 지체없이 ‘병’에게 통보한다.

⑦ ‘을’은 갑의 건강관리를 위하여 물리치료, 재활치료를 제공해야 한다.

제11조 【 시설물 배상 】

① ‘갑’은 ‘을’의 시설물에 대하여 그 본래의 용도로 사용해야 하며, ‘갑’에 의한 시설물의 파손 또는 멸실에 대하여는 ‘갑’ 또는 ‘병’이 원상회복 하여야 한다.

②‘갑’ 또는 ‘병’이 원상회복을 할 수 없을 때에는 ‘을’은 시설물의 잔존가치 등을 고려하여 실비로 산출한 비용을 그 내역과 함께 문서로 제시하고 ‘갑’ 또는 ‘병’은 이에 대하여 납부하여야 한다.

제12조 【 위급시 조치 】

① ‘을’은 ‘갑’의 생명이 위급한 상태라고 판단된 때에는 협약병원, ‘갑’(또는 ‘병’)이 지정한 병원 또는 관련 의료기관으로 즉시 후송하고 ‘병’에게 즉시 통보하여야 한다.

② ‘병’은 제1항의 규정에 의한 통보를 받았을 때에는 신속하게 대처하여야 한다. 다만 대처가 어려울 경우에는 우선 진료를 받을 수 있도록 조치하여야 한다.

③ ‘갑’이 사망하였을 경우에 ‘을’은 즉시 병원으로 후송하고 ‘병’에게 즉시 통보하여야 한다. 단‘병’과 사전에 협약이 있을 경우,‘을’이 장례 절차를 진행할 수 있다.

④ 위 제3항의 규정에 의한 통보가 불가능할 때‘을’은‘갑’의 입소 입소월액 또는 시설의 운영비로 화장에 의한 장례를 집행하고 추후에‘병’과 정산할 수 있다.

제13조 【 임종 및 장례 】입주자의 임종 및 장례절차는 가족이나 연고자가 있을 경우와 무연고자를 구별하여 정한다.

① 가족이나 연고자가 있을 경우

1. 임종이 임박하였을 시 치료 및 입원은 ‘병’과 협의하여 결정한다.

2. 장례는 ‘병’ 또는 신원인수인의 정함에 따라 가족이 장례절차의 모든 것을 수행하게 한다.

② 무연고자

1. 임종이 임박하였을 시 치료 및 입원은 ‘을’의 책임 하에 결정한다.

2. 장례는 행정기관과 협의하여 행정절차에 의거하여 장례가 수행될 수 있도록 한다.

3. 1개월 이내 관할 동(읍, 면)사무소에 사망신고를 한다.

제14조 【 식사 및 간식】

①‘을’은 1일 3식 및 간식을‘갑’에게 제공하며,‘갑’의 상태에 따라 특별식을 제공할 수 있다. 특별식(경관급식비 등) 비용이 일반 수급자의 식재료비/간식비를 초과하는 부분은 ‘갑’또는 ‘병’이 별도 부담한다.

②‘을’은 식단표 및 간식제공계획에 대하여 사전에 ‘갑’에게 제공하고 게시하여야 한다.

제15조 【 요양실의 배정 】‘갑’의 요양실 배정은 입소순서에 따르며, 입소 후 ‘갑’의 건강상태, 수발조건, 형평성 등을 고려하여 변경할 수 있으며 ‘갑’ 또는 ‘병’의 의견을 반영하여 ‘을’이 조정할 수 있다.

제16조 【 개인정보 보호의무 】

①‘을’은  ‘갑’의 개인정보를 관계규정에 따라 보호하여야 한다.

②‘을’은 장기요양서비스 제공에 필요한 ‘갑’의 개인정보 자료를 수집하고 활용하며 동 자료를 노인장기요양보험 운영주체 등에게 관계규정에 따라 제출할 수 있다.

③‘갑’의 개인정보수집 및 활용에 대한 승낙은 서면(개인정보수집 및 활용 동의서) 으로 한다.

④‘갑’은‘을’이 수집ㆍ관리하는 본인의 개인정보에 대해 알 권리가 있다.

⑤‘을’은‘갑’의 사생활을 존중하고, 업무상 알게 된 개인정보는 철저히 비밀을 보장한다.

제17조 【 기록 및 공개 】수급자의 생활과 장기요양서비스에 관한 모든 내용을 상세히 관찰하여 정확히 기록하고, 수급자나 가족이 요구할 경우 표준양식에 의거한 기록을 공개하여야 한다.

제18조 【 배상책임 】

① 다음 각 호에 해당되는 경우에는‘을’은‘갑’에게 배상할 의무를 진다.

1. 시설 종사자의 고의나 과실로 인하여 ‘갑’을 부상케 하거나 사망에 이르게 하였을 때

2. 상한 음식을 제공하였거나 약을 잘못 투약하여 ‘갑’의 건강을 상하게 하거나 사망에 이르게 하였을 때

3. 시설장비 또는 시설관리가 부실하여‘갑’을 부상케 하거나, 사망에 이르게 하였을 때

4. 학대(노인복지법 제1조의2 제4호의 노인학대 및 같은 법 제39조의9의 금지행위를 말한다)로 인하여‘갑’의 건강상태가 악화되거나, 사망에 이르게 되었을 때

② 다음 각 호에 해당되는 경우에는‘갑’은‘을’에게 배상을 요구할 수 없다.

1. 시설 내에서 자연 사망하였을 때

2.‘을’이 선량한 주의의무를 다했음에도‘갑’이 임의로 외출하여 상해를 당했거나 사망하였을 때

3. ‘갑’이 천재지변으로 인하여 상해를 당했거나 사망하였을 때

4. ‘갑’이 본인의 고의 또는 중과실로 인하여 상해를 당했거나 사망하였을 때

제19조 【 이용계약서의 해석 】

① 이 계약서에서 규정하지 않은 사항은 민법이나 사회상규에 따른다.

② 본 계약으로 발생하는 소송은 민사소송법상의 관할 소재지 법원에 제기한다.

위와 같이 계약을 체결하고 본 계약체결을 증명하기 위하여 쌍방이 계약서를 작성 날인 후 각각 1부씩 보관키로 한다.

년      월      일

(계약자)        ‘갑’ 이용자	(인)

‘을’ 시설장	(인)

‘병’ 대리인(보호자)	(인)

장기요양급여 이용 표준약관

(방문요양)

표준약관 제10068호

이용자, 제공자 및 대리인(보호자)은 장기요양급여 중 시설급여 이용에 대하여 다음과 같은 조건으로 계약을 체결한다.

계약당사자
이용자 (갑)	성 명	(인)	등 급 (인정번호)
	생년월일		연락처	자택)
	주 소
	기 타	□ 일반 □ 50%경감대상자 □ 국민기초생활 수급권자
제공자 (을)	시설명		시설종류
	시설장 성명	(인)	연락처
	주 소
대리인 또는 보호자 (병)	성 명	(인)	관 계		‘갑’의 ( )
	생년월일		연락처		자택) 이동전화)
	주 소

제1조(목적) 고령이나 노인성질병 등으로 인하여 혼자서 일상생활을 수행하기 어려운 노인들 중 장기요양등급을 받은 분들에게 방문요양급여를 제공하여 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어줌으로써 삶의 질을 향상시키고자 한다.

제2조(계약기간)

① 계약기간은 ○○○○년 ○○월 ○○일부터 ○○○○년 ○○월 ○○일까지로 한다.

② 제1항의 계약기간은 당사자 간의 협의에 따라 변경할 수 있다.

제3조(급여범위) 방문요양급여는 장기요양요원이 ‘갑’의 가정 등을 방문하여 신체활동 및 가사활동 등을 지원하는 장기요양급여로 한다.

제4조(급여이용 및 제공)

① 방문요양급여 이용 및 제공은 장기요양급여 이용(제공)계획서에 의한다.

② ‘갑’의 방문요양급여 이용시간은 아래와 같이 한다.

구분

이용일

이용시간

이용

시간

(1)

□ 월 □ 화 □ 수 □ 목

□ 금 □ 토 □ 일

오전	시 분 ～
오후

오전	시 분
오후

이용

시간

(2)

□ 월 □ 화 □ 수 □ 목

□ 금 □ 토 □ 일

오전	시 분 ～
오후

오전	시 분
오후

※ 요일에 따라 이용시간이 다른 경우 이용시간 기재란을 늘려서 기록함

※ ‘갑’ 또는 ‘병’은 사정에 의해 일시적으로 이용시간을 지키기 어려운 경우 서비스 이용시작 최소 1시간 전에 ‘을’에게 연락을 취해야 함.

③ ‘을’의 방문요양급여 제공시간은 아래와 같다. 다만, 1일 2회 방문요양급여를 제공하는 경우에는 2시간 이상의 간격으로 제공한다.

구분	월	화	수	목	금	토	일	비고
이용시간1								※이용시간2는 1일 2회 이용할 경우 기재함
이용시간2

④ ‘관공서의 공휴일에 관한 규정’에 의한 공휴일에 급여를 제공하는 경우에는 ‘을’은 30%의 할증비용을 청구할 수 있다.

⑤ 야간(18:00~22:00), 심야(22:00~06:00)에 급여를 제공하는 경우에는 ‘을’은 야간 20%, 심야 30%의 할증 비용을 청구할 수 있다.

⑥ 야간․심야․휴일가산이 동시에 적용되는 경우에는 중복하여 가산하지 않는다.

⑦‘을’은 익월 장기요양급여 제공을 하고자하는 경우에는‘갑’(또는 ‘병’)과 협의하여 당월 ⃝일까지 별지 제1호서식의 장기요양급여 이용계획서를 작성하고 장기요양급여 이용계획서에 따라 장기요양급여를 제공 한다.

제5조(계약자 의무)

① ‘갑’은 다음 각 호를 성실하게 이행하여야 한다.

1. 월 이용료 납부

2. 방문요양급여 범위내 급여이용

3. 장기요양급여 이용수칙 준수

4. 기타 ‘을’과 협의한 규칙 이행

② ‘을’은 다음 각 호를 성실하게 이행하여야 한다.

1. 방문요양급여 제공 계약내용 준수

2. 급여제공 중 ‘갑’에게 신병 이상이 생기는 경우 즉시 ‘병’에게 통보

3. 급여제공시간에 ‘갑’의 주변 및 집기류의 청결 및 유지관리

4. 급여제공 중 알게 된 ‘갑’의 신상 및 질환 증에 관한 비밀유지

(단, 치료 등의 조치가 필요한 경우는 예외)

5. 이용상담, 지역사회 다른 서비스 이용 정보제공

6. 노인학대 예방 및 노인인권 보호 준수

7. 기타 ‘갑’(또는 ‘병’)의 요청에 협조

③ ‘병’은 다음 각 호를 성실하게 이행하여야 한다.

1. ‘갑’에 관한 건강 및 필요한 자료제공

2. ‘갑’의 월 이용료 등 비용 부담

3. 인적 사항 및 장기요양보험 등급 변경 시 즉시 ‘을’에게 통보

4. ‘갑’에 대한 의무이행이 어려울시 대리인 선정 및 ‘을’에게 통보

5. 기타 ‘을’의 협조요청 이행

제6조(계약해지 요건)

① ‘갑’(또는 ‘병’)은 다음 각호에 해당되는 경우에는 ‘을’과 협의하여 계약을 해지 할 수 있다.

1. 제2조의 계약기간이 만료된 경우

2. 제3조의 방문요양급여 범위에 해당하는 서비스를 이행하지 아니한 경우

3. 제4조제2항의 방문요양급여 제공시간을‘갑’(또는‘병’)의 동의 없이 ‘을’이 임의로 변경하거나 배치된 장기요양요원을 임의로 변경 했을 경우

4. 기타 ‘갑’의 계약해지 사유가 발생한 경우

② ‘을’은 다음 각호에 해당되는 경우에는 ‘갑’(또는 ‘병’)과 협의하여 계약을 해지 할 수 있다.

1. 제2조의 계약기간이 만료되거나 사망한 경우

2. ‘갑’이 장기요양보험 등급외자로 등급변경이 발생한 경우

3. ‘갑’의 건강진단 결과「감염병의예방및관리에대한법률」에 따른 감염병 환자로서 감염의 위험성이 있는 경우로 판정될 때

4. ‘갑’의 건강상의 이유로 서비스 이용이 어려울 때

5. 이용계약시 제시된 이용안내를 ‘갑’이 정당한 이유 없이 따르지 않는 등 서비스 제공에 심각한 지장을 줄 때

6. ‘갑’이 월 5회 이상 무단으로 방문요양급여 이용시간과 장소를 지키지 아니하였을 때

제7조(계약의 해지)

①‘갑’(또는‘병’)은 제6조제1항의 계약해지 요건이 발생한 경우에는 해당일 또는 계약기간 만료일전에 별지 제2호서식의 장기요양급여 종결 신청서를 제출하여야 한다. 다만, 기타 부득이한 경우에는 우선 유선으로 할 수 있다.

②‘을’은 제6조제2항에 의한 계약해지 요건이 발생한 경우에는 계약해지 의사를 별지 제2호서식의 장기요양급여 종결안내서 및 관련 증빙서류와 함께 ‘갑’과 ‘병’에게 통보하고 충분히 설명해야 한다.

제8조(이용료 납부)

① 방문요양급여비용 및 본인부담 기준은 별표 1과 같다.

②‘을’은 전월 1일부터 말일까지의 이용료를 매월 ○일에 정산하고 ‘갑’(또는 ‘병’)에게 ○일까지 별지 제3호서식의 장기요양급여 이용료 세부내역서를 통보한다.

③ ‘갑’은 매월 이용료를 ○○○○으로 ○○일에 납부 한다. 다만, 납부일이 공휴일인 경우에는 그 익일로 한다.

④ ‘을’은 ‘갑’이 납부한 비용에 대해서는 별지 제4호서식의 장기요양급여 납부확인서를 발급한다.

제9조(재계약) 다음 각호에 해당하는 경우에는 이를 반영한 계약서를 재작성한다.

1. 제2조의 계약기간이 만료된 경우

2. 장기요양 인정등급이 변경된 경우

3. 방문요양 급여비용 및 본인부담 비용이 변경된 경우

4. 기타 ‘갑’과 ‘을’이 필요한 경우

제10조(건강관리)

①‘을’은‘갑’의 건강 및 감염병 예방을 위하여 종사자들에게 연 1회 이상 건강진단을 실시하여야 한다.

②‘을’은 장기요양요원이 방문요양급여 제공도중 ‘갑’에게 상해를 입혔을 경우 적절한 조치를 취해야 한다.

제11조(위급 시 조치)

①‘을’은 방문요양급여 제공시간에 ‘갑’의 생명이 위급한 상태라고 판단된 때에는 ‘갑’(또는 ‘병’)이 지정한 병원 또는 관련 의료기관으로 즉시 후송하고 ‘병’에게 즉시 통보하여야 한다.

②‘병’은 제1항의 규정에 의한 통보를 받았을 때에는 신속하게 대처하여야 한다. 다만, 대처가 어려울 경우에는 우선 진료를 받을 수 있도록 조치하여야 한다.

③‘갑’이 서비스 이용도중 사망하였을 경우‘을’은 즉시‘병’에게 통보한다.

제12조(개인정보 보호의무)

① ‘갑’은 본인의 개인정보에 대해 알 권리가 있다.

② ‘을’은 ‘갑’의 개인정보를 관계규정에 따라 보호하여야 한다.

③ ‘을’은 장기요양서비스 제공에 필요한 ‘갑’의 개인 정보 자료를 수집하고 활용하며 동 자료를 노인장기요양보험 운영주체 등에게 관계규정에 따라 제출할 수 있다.

④ ‘을’은 개인정보수집 및 활용을 하고자 하는 경우에는 ‘갑’에게 별지 제5호서식의 개인정보제공 및 활용 동의서를 받아야 한다.

⑤ ‘을’은 ‘갑’의 사생활을 존중하고, 업무상 알게 된 개인정보는 철저히 비밀을 보장한다.

제13조(기록 및 공개) ‘을’은 ‘갑’의 생활과 장기요양서비스에 관한 모든 내용을 상세히 관찰하여 정확히 기록하고, ‘갑’(또는 ‘병’)이 요구할 경우에는 표준양식에 의거한 기록을 공개하여야 한다.

제14조(배상책임)

①‘을’은 다음 각호의 경우에는‘갑’(또는‘병’)에게 배상의무가 있으며 배상책임은 관계규정에 따른다.

1. 장기요양요원(또는‘을’)의 고의나 과실로 인하여 ‘갑’을 부상케 하는 등 건강을 상하게 하거나 사망에 이르게 하였을 때

2. 장기요양요원(또는‘을’)의 학대(노인복지법 제1조의2 제4호의 노인학대 및 같은 법 제39조의9의 금지행위를 말한다)로 인하여 ‘갑’의 건강을 상하게 하거나, 사망에 이르게 하였을 때

② 다음 각 호에 해당되는 경우에는 ‘갑’(또는 ‘병’)은 ‘을’에게 배상을 요구할 수 없다.

1. 자연사 또는 질환에 의하여 사망 하였을 때

2.‘을’이 선량한 주의의무를 다했음에도 임의로 외출하여 상해를 당했거나 사망 하였을 때

3. 천재지변으로 인하여 상해를 당했거나 사망 하였을 때

4. ‘갑’의 고의 또는 중과실로 인하여 상해를 당했거나 사망하였을 때

제15조(기타)

① 이 계약서에서 규정하지 않은 사항은 민법이나 사회상규에 따른다.

② 부득이한 사정으로 소송이 제기될 경우 ‘갑’(또는 ‘병’) 또는 시설이 속한 소재지역의 관할법원으로 한다.

위와 같이 계약을 체결하고 본 계약체결을 증명하기 위하여 쌍방이 계약서를 작성 날인 후 각각 1부씩 보관키로 한다.

년      월      일

상기 내용에 대한 충분한 설명을 ‘갑’과 ‘병’에게 제공하였습니다.

‘을’ 시설장                         (인)

상기 내용을 읽고 그 내용에 동의합니다.

‘갑’ 이용자                        (인)

‘병’ 대리인(보호자)                 (인)

[별표 1]

방문요양 급여비용 및 본인부담 기준(2000.00.00)

○ 방문요양의 1회당 이용시간별 급여비용

구 분	금액(원)	구 분	금액(원)
30분 이상		120분 이상
60분 이상		180분 이상
90분 이상		210분 이상
120분 이상		240분 이상

○ 등급별 재가급여 월 한도액(원)

1등급	2등급	3등급

※ 요양급여비용은 매년 장기요양위원회(위원장 : 보건복지부 차관)가 결정, 고시하는 장기요양급여비용 등에 관한 고시(보건복지부 고시)에 따름

○ 수급자 자격별 급여비용 본인일부부담 비율

구 분	재가급여
일반	15%
기초수급권자	0%
기타 의료수급권자 차상위 의료급여 건강보험 자격전환자 (희귀난치성, 만성질환자) 저소득층 (본인일부부담금 감경을 위한 소득․재산 등이 일정금액 이하인 자에 관한 고시 해당자)	7.5%

[별지 제1호서식]

장기요양급여 이용(제공) 계획서

○ 성    명 :

○ 주    소 :

○ 급여종류 : □ 방문요양 □ 방문목욕 □ 방문간호

□ 주․야간보호 □ 단기보호

0000년 0월 장기요양급여 이용(제공)계획은 아래와 같습니다.

일자	이용여부	일자	이용여부	일자	이용여부
1		11		21
2		12		22
3		13		23
4		14		24
5		15		25
6		16		26
7		17		27
8		18		28
9		19		29
10		20		30
				31

※ 기타 :

※ 예) 이용(○), 미이용(×)

년   월   일

이   용   자 :          (인)

장기요양기관 :          (인)

[별지 제2호서식]

장기요양급여 종결( □ 신청 □ 안내)서

○ 성    명 :

○ 주    소 :

○ 계약기간 :

○ 이용기간 :

○ 급여종류 : □ 방문요양 □ 방문목욕 □ 방문간호

□ 주․야간보호 □ 단기보호

상기인은 아래와 같은 사유로 장기요양급여(□이용 □제공)을 종결신청(안내) 합니다.

- 아   래 -

1. 종결사유

□ 타기관이용 □ 타서비스이용 □ 등급변동 □ 장기입원 □ 사망 □ 계약기간종료 □ 기타(     )

2. 종결일자 :

년   월   일

이용자 또는 장기요양기관장   (인)

[별지 제3호서식]

장기요양급여 이용료 세부내역서

○ 성    명 :

○ 주    소 :

○ 계약기간 :

○ 이용기간 :

○ 급여종류 : □ 방문요양 □ 방문목욕 □ 방문간호

□ 주․야간보호 □ 단기보호

0000년 0월 장기요양급여 이용내역을 아래와 같이 통보합니다.

- 아   래 -

구 분			금액(원)	내 역
총 계
요양보험 부담비용	소 계
	요양급여비용(○○%)
개인 부담비용	소 계
	요양급여비용(○○%)
	비급여	재가급여 월한도액 초과금액

※ 본 세부내역은 계약서의 내용을 기준으로 작성하였으며 실제 이용에 따라 변경될 수 있음.

년   월   일

장기요양기관장   (인)

[별지 제4호서식]

장기요양급여 납부확인서

○ 성    명 :

○ 주    소 :

○ 이용기간 :

○ 급여종류 : □ 방문요양 □ 방문목욕 □ 방문간호

□ 주․야간보호 □ 단기보호

0000년 0월 장기요양급여비용을 아래와 같이 납부하였기에 납부확인서를 발급합니다.

1. 납부일자 :     .     .     .

2. 납부금액 :               원

3. 납부방법 : 000은행 등

년   월   일

장기요양기관장   (인)

[별지 제5호서식]

개인정보 제공 및 활용 동의서

성 명 :               (주민등록번호 :              )

주 소 :

1. 수집대상정보

○ 장기요양급여 관련 정보

○ 이용자의 지역연계 관련 정보

○ 관련기관 정보제공 요청시 필요한 정보

○ 기타 목적사업 수행에 필요한 정보

2. 수집정보의 활용범위

○ 대상자 급여 관련에 필요한 정보의 활용

○ 제공기관 간의 서비스 연계와 관련사항에 관한 대상자 정보 제공

○ 관련기관 정보제공 요청시 제공

○ 장기요양계획, 욕구조사, 장기요양서비스 질 수준 향상 등에 활용

상기 본인은 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다.

20   년    월    일

이 용 자 :            (인)

장기요양급여 이용 표준약관

(단기보호)

표준약관 제10068호

이용자, 제공자 및 대리인(보호자)은 장기요양급여 중 시설급여 이용에 대하여 다음과 같은 조건으로 계약을 체결한다.

계약당사자
이용자 (갑)	성 명	(인)	등 급 (인정번호)
	생년월일		연락처	자택)
	주 소
	기 타	□ 일반 □ 50%경감대상자 □ 국민기초생활 수급권자
제공자 (을)	시설명		시설종류
	시설장 성명	(인)	연락처
	주 소
대리인 또는 보호자 (병)	성 명	(인)	관 계		‘갑’의 ( )
	생년월일		연락처		자택) 이동전화)
	주 소

제1조(목적) 고령이나 노인성질병 등으로 인하여 혼자서 일상생활을 수행하기 어려운 노인들 중 장기요양등급을 받은 분들에게 단기보호급여를 제공하여 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어줌으로써 삶의 질을 향상시키고자 한다.

제2조(계약기간)

① 계약기간은 ○○○○년 ○○월 ○○일부터 ○○○○년 ○○월 ○○일까지로 한다.

② 제1항의 기간은 당사자 간의 협의에 따라 변경할 수 있다.

제3조(급여범위) 단기보호급여는 수급자를 장기요양기관에 일정기간 동안 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지․향상을 위한 교육․훈련 등을 제공하는 장기요양급여로 한다.

제4조(급여이용 및 제공)

① 단기보호급여 이용 및 제공은 장기요양급여 이용(제공)계획서에 의한다.

② 단기보호급여 기간은 월 15일 이내로 한다.

③ ‘을’은 다음 각 호의 ‘갑’의 요청이 있는 경우에는 연간 2회에 한하여 월 15일을 초과하여 이용할 수 있다.

1. 가족 등의 외유․외출, 집안 경조사 등 갑작스러운 사정으로 인해 수급자를 돌볼 수 없는 경우

2. 주거환경의 일시적인 변화(이사, 시설 설비 등) 등이 있는 경우

제5조(계약자 의무)

① ‘갑’은 다음 각호의 의무를 성실하게 이행하여야 한다.

1. 이용료 납부의무

2. 단기보호급여 범위내 급여 이용

3. 장기요양급여 이용수칙 준수

4. 기타 ‘을’과 협의한 규칙 이행

② ‘을’은 다음 각 호를 성실하게 이행하여야 한다.

1. 단기보호급여 제공 계약내용 준수

2. ‘갑’의 신변이상을 ‘병’에게 즉시 연락의무

3.‘갑’의 건강상태를 고려한 단기보호급여 제공계획을 수립하여‘갑’(또는 ‘병’)에게 전달하고 성실히 이행

4. 급여제공 중 알게된 ‘갑’의 신상 및 질환증에 관한 비밀유지

(단, 치료 등의 조치가 필요한 경우는 예외)

5. ‘갑’의 식사제공, 이용상담, 이용편익 제공

6. ‘갑’의 건강 관리 프로그램 및 활동 제공

7. 노인학대 예방 및 노인인권 보호 준수

8. 건물 및 부대시설의 청결 및 유지관리

9. 기타 ‘갑’(또는 ‘병’)의 요청에 협조

③ ‘병’은 다음 각호를 성실하게 이행하여야 한다.

1. ‘갑’에 관한 건강 및 필요한 자료제공

2. ‘갑’의 월 이용료 등 입소비용 부담

3. 인적 사항 및 장기요양보험 등급 변경 시 즉시 ‘을’에게 통보

4. ‘갑’에 대한 의무이행이 어려울시 대리인 선정 및 ‘을’에게 통보

5. 기타 ‘을’의 협조요청 이행

제6조(계약해지 요건)

① ‘갑’(또는 ‘병’)은 다음 각호에 해당되는 경우에는 ‘을’과 협의하여 계약을 해지 할 수 있다.

1. 제2조의 계약기간이 만료된 경우

2. 제3조의 단기보호급여 범위에 해당하는 서비스를 이행하지 아니한 경우

3. 제4조제2항의 단기보호급여 제공기간을‘갑’(또는‘병’)의 동의 없이 ‘을’이 임의로 변경한 경우

②‘을’은 다음 각 호에 해당되는 경우에는‘갑’(또는‘병’)과 협의하여 계약을 해지 할 수 있다.

1. 제2조의 계약기간이 만료되거나 사망한 경우

2. ‘갑’이 장기요양보험 등급외자로 등급변경이 발생한 경우

3. ‘갑’의 건강진단 결과「감염병의예방및관리에대한법률」에 따른 감염병 환자로서 감염의 위험성이 있는 경우로 판정될 때

4. ‘갑’의 건강상의 이유로 서비스 이용이 어려울 때

5. 이용계약시 제시된 이용안내를 ‘갑’이 정당한 이유 없이 따르지 않는 등 서비스 제공에 심각한 지장을 줄 때

제7조(계약의 해지)

①‘갑’(또는‘병’)은 제6조제1항의 계약해지 요건이 발생한 경우에는 해당일 또는 계약기간 만료일전에 별지 제2호서식의 장기요양급여 종결 신청서를 제출하여야 한다.

②‘을’은 제6조제2항에 의한 계약해지 요건이 발생한 경우에는 계약해지 의사를 별지 제2호서식의 장기요양급여 종결안내서 및 관련 증빙서류와 함께 ‘갑’과 ‘병’에게 통보하고 충분히 설명해야 한다.

③‘갑’(또는‘병’)은 제1항 및 제2항으로 계약해지가 발생하는 경우에는 단기보호시설 내에‘갑’의 개인물품을 인수하여야 한다. 다만, 개인물품을 1개월 이내에 인수하지 않을 경우에는‘을’은 등기, 택배 등 수신을 확인할 수 있는 방법을 통하여 물품을‘갑’(또는‘병’)에게 송달처리 한다.

제8조(면회 및 외출･외박)

① ‘갑’의 면회시간은 ‘을’과 협의하여 정한다.

② 외출 및 외박은‘갑’의 건강을 고려하여 24시간 전에‘을’과 협의하여야 한다. 다만, 부득이한 경우에는 그러하지 아니할 수 있다.

③ 외출 및 외박시 동행자가 ‘병’이 아닐 경우 ‘을’은 ‘병’의 동의를 받아야 하며 동행자의 연락처 및 신분을 확인해야 한다.

④‘병’은 외출 및 외박 중 ‘갑’에게 신체적･정신적 변화 등의 사항이 발생할 경우에는 ‘을’에게 즉시 사실을 알려야 한다.

제9조(이용료 납부)

① 단기보호 급여비용 및 본인부담 기준은 별표 1과 같다.

② 단기보호 비급여대상항목 및 기타 실비 수납기준은 별표 2와 같다.

③‘을’은 전월 1일부터 말일까지의 이용료를 매월 ○일에 정산하고 ‘갑’ (또는 ‘병’)에게 ○일까지 별지 제3호서식의 장기요양급여 이용료 세부내역서를 통보한다.

④‘갑’은 매월 이용료를 ○○○○로 ○일에 납부 한다. 다만, 납부일이 공휴일인 경우에는 그 익일로 한다.

⑤‘을’은 ‘갑’이 납부한 비용에 대해서는 별지 제4호서식의 장기요양급여 납부확인서를 발급한다.

제10조(재계약) 다음 각호에 해당하는 경우에는 이를 반영한 계약서를 재작성한다.

1. 제2조의 계약기간이 만료된 경우

2. 장기요양 인정등급이 변경된 경우

3. 단기보호 급여비용 및 본인부담 기준이 변경된 경우

4. 기타 ‘갑’과 ‘을’이 필요한 경우

제11조(개인물품)

①‘갑’은 단기보호시설 이용시에는 필요한 개인물품은‘갑’이 구비하여야 한다.

②‘을’이 지정한 물품이외의 개인물품을 사용하고자 할 때에는 ‘을’과 협의 하여 사용하여야 한다.

제12조(시설관리)

①‘을’은‘갑’(또는‘병’)이 급여와 관련된 상담 또는 기타 업무처리를 위해 시설을 방문했을 때에 불편함이 없도록 공간을 마련하여야 한다.

②‘을’은 보건, 위생, 방범, 방화 기타 시설이용에 필요한 급여제공을 위하여 시설물 관리에 만전을 기해야 한다.

제13조(건강관리)

①‘을’은 ‘갑’의 건강 및 감염병 예방을 위하여 종사자들에게 연 1회 이상 건강진단을 실시하여야 한다.

②‘갑’이 질병으로 인하여 진료가 필요하다고 판단 될 때에는 즉시 ‘병’에게 이를 통보하고 적절한 조치를 취할 수 있도록 해야 한다.

③‘병’은 제2항의 규정에 의한 통보를 받았을 경우에는 신속하게 대처하여야 한다.

④‘을’이 단기보호급여 제공도중 ‘갑’에게 상해를 입혔을 경우에는 ‘갑’에게 적절한 조치를 취해야 한다.

제14조(시설물 배상)

①‘갑’은 ‘을’의 시설물에 대하여 그 본래의 용도로 사용해야 하며, ‘갑’에 의한 파손 또는 멸실에 대하여는 ‘갑’(또는 ‘병’)이 원상회복 하여야 한다.

②‘갑’ 또는 ‘병’이 원상회복을 할 수 없을 때에는 ‘을’은 시설물의 잔존가치 등을 고려하여 실비로 산출한 비용을 그 내역과 함께   문서로 제시하고 ‘갑’ 또는 ‘병’은 이에 대하여 납부하여야 한다.

제15조(위급 시 조치)

①‘을’은‘갑’의 생명이 위급한 상태라고 판단된 때에는 협약의료기관, ‘갑’(또는‘병’)이 지정한 병원 또는 관련 의료기관으로 즉시 후송하고 ‘병’에게 즉시 통보하여야 한다.

②‘병’은 제1항의 규정에 의한 통보를 받았을 때에는 신속하게 대처하여야 한다. 다만, 대처가 어려울 경우에는 우선 진료를 받을 수 있도록 조치하여야 한다.

③‘갑’이 서비스 이용도중 사망하였을 경우에는 ‘을’은 즉시 ‘병’에게 통보하고 ‘을’은 다른 이용자들이 동요하지 않도록 조치를 취하여야 한다.

제16조(식사 및 간식) ‘을’은 1일 3식 및 간식을 ‘갑’에게 제공하며, ‘갑’의 상태에 따라‘갑’(또는‘병’)의 동의를 얻어 특별식을 제공할 수 있다. 특별식(경관급식비 등) 비용이 일반 수급자의 식재료비, 간식비를 초과하는 부분은 ‘갑’(또는 ‘병’)이 별도 부담한다.

제17조(침실의 배정) ‘갑’의 침실 배정은 입소순서에 따르며, 입소 후 ‘갑’의 건강상태, 수발조건, 형평성, ‘갑’(또는 ‘병’)의 의견 등을 고려하여 ‘을’이 변경할 수 있다.

제18조(개인정보 보호의무)

① ‘갑’은 본인의 개인정보에 대해 알 권리가 있다.

② ‘을’은 ‘갑’의 개인정보를 관계규정에 따라 보호하여야 한다.

③ ‘을’은 장기요양서비스 제공에 필요한 ‘갑’의 개인 정보 자료를 수집하고 활용하며 동 자료를 노인장기요양보험 운영주체 등에게 관계규정에 따라 제출할 수 있다.

④ ‘을’은 개인정보수집 및 활용을 하고자 하는 경우에는 ‘갑’에게 별지 제5호서식의 개인정보제공 및 활용동의서를 받아야 한다.

⑤‘을’은‘갑’의 사생활을 존중하고, 업무상 알게 된 개인정보는 철저히 비밀을 보장한다.

제19조(기록 및 공개) 수급자의 생활과 장기요양서비스에 관한 모든 내용을 상세히 관찰하여 정확히 기록하고,‘갑’(또는‘병’)이 요구할 경우 표준양식에 의거한 기록을 공개하여야 한다.

제20조(배상책임)

①‘을’은 다음 각 호의 경우에는‘갑’(또는‘병’)에게 배상의무가 있으며 배상책임은 관계규정에 따른다.

1. 장기요양요원(또는‘을’)이 고의나 과실로 인하여 ‘갑’을 부상케 하는 등 건강을 상하게 하거나 사망에 이르게 하였을 때

2. 장기요양요원(또는‘을’)의 학대(노인복지법 제1조의2 제4호의 노인학대 및 같은 법 제39조의9의 금지행위를 말한다)로 인하여‘갑’의 건강상태가 악화되거나, 사망에 이르게 하였을 때

3. 시설장비 또는 시설관리가 부실하여‘갑’을 부상케 하거나 사망에 이르게 하였을 때

4. 상한 음식을 제공하는 등 ‘갑’의 건강을 상하게 하거나 사망에 이르게 하였을 때

② 다음 각 호에 해당되는 경우에는‘갑’(또는‘병’)은‘을’에게 배상을 요구할 수 없다.

1. 자연사 또는 질환에 의하여 사망 하였을 때

2.‘을’이 선량한 주의의무를 다했음에도 임의로 외출하여 상해를 당했거나 사망 하였을 때

3. 천재지변으로 인하여 상해를 당했거나 사망 하였을 때

4. ‘갑’의 고의 또는 중과실로 인하여 상해를 당했거나 사망하였을 때

제21조(기타)

① 이 계약서에서 규정하지 않은 사항은 민법이나 사회상규에 따른다.

② 부득이한 사정으로 소송이 제기될 경우 ‘갑’(또는 ‘병’) 또는 시설이 속한 소재지역의 관할법원으로 한다.

위와 같이 계약을 체결하고 본 계약체결을 증명하기 위하여 쌍방이 계약서를 작성 날인 후 각각 1부씩 보관키로 한다.

년      월      일

상기 내용에 대한 충분한 설명을 ‘갑’과 ‘병’에게 제공하였습니다.

‘을’ 시설장                         (인)

상기 내용을 읽고 그 내용에 동의합니다.

‘갑’ 이용자                         (인)

‘병’ 대리인(보호자)                 (인)

[별표 1]

단기보호 급여비용 및 본인부담 기준(2000.00.00)

○ 단기보호 이용시간별 급여비용(원)

분 류	금액
장기요양 1등급
장기요양 2등급
장기요양 3등급

○ 등급별 재가급여 월 한도액(원)

1등급	2등급	3등급

※ 요양급여비용은 매년 장기요양위원회(위원장 : 보건복지부 차관)가 결정, 고시하는 장기요양급여비용 등에 관한 고시(보건복지부 고시)에 따름

○ 수급자 자격별 급여비용 본인일부부담 비율

구분	재가급여
일반	15%
기초수급권자	0%
기타 의료수급권자 차상위 의료급여 건강보험 자격전환자 (희귀난치성, 만성질환자) 저소득층 (본인일부부담금 감경을 위한 소득․재산 등이 일정금액 이하인 자에 관한 고시 해당자)	7.5%

○ 시설급여 일반원칙

1. 입소시설 급여비용은 장기요양등급 및 급여제공일수를 기준으로 산정하고 개인위생, 목욕 등 신체활동지원, 간병․수발 등의 일상생활지원, 요양관리, 취미, 오락, 운동, 간호, 생활지도, 일상동작훈련, 기능훈련, 기타 복지서비스 등 입소시설에서 생활하는데 필요한 제반 비용은 별도 산정하지 아니한다.

2. 입소시설의 급여비용은 1일당으로 산정하며 1일이라 함은 0시부터 24시까지를 의미한다.

3. 입소시설의 급여비용은 입․퇴소 당일 급여제공 시간이 12시간 이상인 경우에는 해당 급여비용의 100%, 12시간 미만인 경우에는 50%만 산정한다.

[별표 2]

비급여 대상 항목 및 기타 실비 수납 기준(2000.00.00)

1. 비급여 항목 세부기준

1) 기본원칙 : 비급여 항목은 식사재료비, 상급침실 이용에 따른 추가비용, 이․미용비이며, 실제 소요비용만을 산정해야 함. 그 밖의 비용은 기관에서 임의로 수납할 수 없음.

2) 세부기준

(1) 식사재료비 : 경관영양 유동식, 간식도 식재료비의 일종임

(2) 이․미용비 : 수급자 희망에 의해 이․미용사 초빙하여 서비스 받는 경우 비급여 가능, 단 시설종사자․자원봉사자에 의해 제공되는 서비스는 비급여 항목으로 수납 불가, 손․발톱 정리 등의 명목으로 별도 수납은 불가

2. 비급여 항목 외 실비 수납기준

1) 기본원칙 : 수급자가 개별적으로 요구하는 물품 및 용역을 시설에서 구매하여 제공하는 경우 실비를 수납할 수 있으며, 기관은 실비 이외에 추가비용을 수납하지 못함

2) 세부기준

(1) 기호품 등 수급자의 희망에 의한 일상용품 구입비용 : 일률적으로 제공되는 일상용품(휴지, 비누, 수건, 실내화 등)에 대해서는 비용수납 불가

(2) 각종 프로그램 비용 : 원칙적으로 프로그램 운영은 장기요양급여의 일환으로 제공되는 기본 서비스 범주에 해당하므로 별도 비용수납은 불가. 단, 수급자의 개별적 희망에 의해 외부의 서비스 제공자가 개인을 대상으로 제공하는 것에 대해서 수급자가 실비를 부담하는 것은 가능

[별지 제1호서식]

장기요양급여 이용(제공) 계획서

○ 성    명 :

○ 주    소 :

○ 급여종류 : □ 방문요양 □ 방문목욕 □ 방문간호

□ 주․야간보호 □ 단기보호

0000년 0월 장기요양급여 이용(제공)계획은 아래와 같습니다.

일자	이용여부	일자	이용여부	일자	이용여부
1		11		21
2		12		22
3		13		23
4		14		24
5		15		25
6		16		26
7		17		27
8		18		28
9		19		29
10		20		30
				31

※ 기타 :

※ 예) 이용(○), 미이용(×)

년   월   일

이   용   자 :          (인)

장기요양기관 :          (인)

[별지 제2호서식]

장기요양급여 종결( □ 신청 □ 안내)서

○ 성    명 :

○ 주    소 :

○ 계약기간 :

○ 이용기간 :

○ 급여종류 : □ 방문요양 □ 방문목욕 □ 방문간호

□ 주․야간보호 □ 단기보호

상기인은 아래와 같은 사유로 장기요양급여(□이용 □제공)을 종결신청(안내) 합니다.

- 아   래 -

1. 종결사유

□ 타기관이용 □ 타서비스이용 □ 등급변동 □ 장기입원 □ 사망 □ 계약기간종료 □ 기타(     )

2. 종결일자 :

년   월   일

이용자 또는 장기요양기관장   (인)

[별지 제3호서식]

장기요양급여 이용료 세부내역서

○ 성    명 :

○ 주    소 :

○ 계약기간 :

○ 이용기간 :

○ 급여종류 : □ 방문요양 □ 방문목욕 □ 방문간호

□ 주․야간보호 □ 단기보호

0000년 0월 장기요양급여 이용내역을 아래와 같이 통보합니다.

- 아   래 -

구 분			금액(원)	내 역
총 계
요양보험 부담비용	소 계
	요양급여비용(○○%)
개인 부담비용	소 계
	요양급여비용(○○%)
	비급여	재가급여 월한도액 초과금액

※ 본 세부내역은 계약서의 내용을 기준으로 작성하였으며 실제 이용에 따라 변경될 수 있음.

년   월   일

장기요양기관장   (인)

[별지 제4호서식]

장기요양급여 납부확인서

○ 성    명 :

○ 주    소 :

○ 이용기간 :

○ 급여종류 : □ 방문요양 □ 방문목욕 □ 방문간호

□ 주․야간보호 □ 단기보호

0000년 00월 장기요양급여비용을 아래와 같이 납부하였기에 납부확인서를 발급합니다.

1. 납부일자 :     .     .     .

2. 납부금액 :               원

3. 납부방법 : 000은행 등

년   월   일

장기요양기관장   (인)

[별지 제5호서식]

개인정보 제공 및 활용 동의서

성 명 :               (주민등록번호 :              )

주 소 :

1. 수집대상정보

○ 장기요양급여 관련 정보

○ 이용자의 지역연계 관련 정보

○ 관련기관 정보제공 요청시 필요한 정보

○ 기타 목적사업 수행에 필요한 정보

2. 수집정보의 활용범위

○ 대상자 급여 관련에 필요한 정보의 활용

○ 제공기관 간의 서비스 연계와 관련사항에 관한 대상자 정보 제공

○ 관련기관 정보제공 요청시 제공

○ 장기요양계획, 욕구조사, 장기요양서비스 질 수준 향상 등에 활용

상기 본인은 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다.

20   년    월    일

이 용 자 :            (인)

장기요양급여 이용 표준약관

(방문간호)

표준약관 제10068호

이용자, 제공자 및 대리인(보호자)은 장기요양급여 중 시설급여 이용에 대하여 다음과 같은 조건으로 계약을 체결한다.

계약당사자
이용자 (갑)	성 명	(인)	등 급 (인정번호)
	생년월일		연락처	자택)
	주 소
	기 타	□ 일반 □ 50%경감대상자 □ 국민기초생활 수급권자
제공자 (을)	시설명		시설종류
	시설장 성명	(인)	연락처
	주 소
대리인 또는 보호자 (병)	성 명	(인)	관 계		‘갑’의 ( )
	생년월일		연락처		자택) 이동전화)
	주 소

제1조(목적) 고령이나 노인성질병 등으로 인하여 혼자서 일상생활을 수행하기 어려운 노인들 중 장기요양등급을 받은 분들에게 방문간호급여를 제공하여 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어줌으로써 삶의 질을 향상시키고자 한다.

제2조(계약기간)

① 계약기간은 ○○○○년 ○○월 ○○일부터 ○○○○년 ○○월 ○○일까지로 한다.

② 제1항의 기간은 당사자 간의 협의에 따라 변경할 수 있다.

제3조(급여범위) 방문간호급여는 장기요양요원인 간호사 등이 의사, 한의사 또는 치과의사의 지시서에 따라 수급자의 가정 등을 방문하여 간호 진료의 보조, 요양에 관한 상담 또는 구강위생 등을 제공하는 장기요양급여로 한다.

제4조(급여이용 및 제공)

① 방문간호급여 이용 및 제공은 장기요양급여 이용(제공)계획서에 의한다.

② ‘갑’의 방문간호급여 이용시간은 아래와 같이 한다.

구분

이용일

이용시간

이용

시간

(1)

□ 월 □ 화 □ 수 □ 목

□ 금 □ 토 □ 일

오전	시 분 ～
오후

오전	시 분
오후

이용

시간

(2)

□ 월 □ 화 □ 수 □ 목

□ 금 □ 토 □ 일

오전	시 분 ～
오후

오전	시 분
오후

※ 요일에 따라 이용시간이 다른 경우 이용시간 기재란을 늘려서 기록함

※ ‘갑’ 또는 ‘병’은 사정에 의해 일시적으로 이용시간을 지키기 어려운 경우 서비스 이용시작 최소 1시간 전에 ‘을’에게 연락을 취해야 함.

③ ‘을’의 방문간호급여 제공시간은 아래와 같다.

구분	월	화	수	목	금	토	일	비고
이용시간1
이용시간2

④ ‘관공서의 공휴일에 관한 규정’에 의한 공휴일에 급여를 제공하는 경우에는 ‘을’은 30%의 할증비용을 청구할 수 있다.

⑤ 야간(18:00~22:00), 심야(22:00~06:00)에 급여를 제공하는 경우에는 ‘을’은 야간 20%, 심야 30%의 할증 비용을 청구할 수 있다.

⑥ 야간․심야․휴일가산이 동시에 적용되는 경우에는 중복하여 가산하지 않는다.

⑦‘을’은 익월 장기요양급여 제공을 하고자하는 경우에는 ‘갑’(또는 ‘을’)과 협의하여 당월  ⃝일까지 별지 제1호서식의 장기요양급여 이용계획서를 작성하고 장기요양급여 이용계획서에 따라 장기요양급여를 제공 한다.

제5조(계약자 의무)

①	‘갑’은 다음 각 호의 의무를 성실하게 이행하여야 한다.

1. 월 이용료 납부의무

2. 방문간호급여 범위 내 급여이용

3. 장기요양급여 이용수칙 준수

4. 기타 ‘을’과 협의한 규칙 이행

②  ‘을’은 다음 각 호의 의무를 성실하게 이행하여야 한다.

1. 방문간호급여 제공계약내용 준수

2. 급여 제공시간에 ‘갑’에게 일어난 신병이상에 즉시 ‘병’에게 통보

3. 급여 제공시간에 ‘갑’의 주변 및 집기류의 청결 및 유지관리

4. 급여제공 중 알게된 ‘갑’의 신상 및 질환증에 관한 비밀유지

(단, 치료 등의 조치가 필요한 경우는 예외)

5. 이용상담, 지역사회 다른 서비스 이용 정보제공

6. 노인학대 예방 및 노인인권 보호 준수

7. 기타 ‘갑’(또는 ‘병’)의 요청에 협조

③ ‘병’은 다음 각 호의 의무를 성실하게 이행하여야 한다.

1. ‘갑’에 관한 건강 및 필요한 자료제공

2. ‘갑’의 월 이용료 등 비용 부담

3. 인적 사항 및 장기요양보험 등급 변경 시 즉시 통보

4. ‘갑’에 대한 의무이행이 어려울시 대리인 선정 및 ‘을’에게 통보

5. 기타 ‘을’의 협조요청 이행

제6조(계약해지 요건)

①‘갑’(또는‘병’)은 다음 각 호에 해당되는 경우에는‘을’과 협의하여 계약을 해지 할 수 있다.

1. 제2조의 계약기간이 만료된 경우

2. 제3조의 방문간호급여 범위에 해당하는 서비스를 이행하지 아니한 경우

3. 제4조제2항의 방문요양급여 제공시간을‘갑’(또는‘병’)의 동의 없이‘을’이 임의로 변경하거나 배치된 요양보호사를 임의로 변경 했을 경우

4. 기타 ‘갑’의 계약해지 사유가 발생한 경우

②‘을’은 다음 각 호에 해당되는 경우에는‘갑’(또는‘을’)과 협의하여 계약을 해지 할 수 있다.

1. 제2조의 계약기간이 만료되거나 사망한 경우

2. ‘갑’이 장기요양보험 등급외자로 등급변경이 발생한 경우

3. ‘갑’의 건강진단 결과 「감염병의예방및관리에대한법률」에 따른 감염병 환자로서 감염의 위험성이 있는 경우로 판정될 때

4. ‘갑’의 건강상의 이유로 서비스 이용이 어려울 때

5. 이용계약시 제시된 이용안내를 ‘갑’이 정당한 이유없이 따르지 않는 등 서비스 제공에 심각한 지장을 줄 때

6. ‘갑’이 월 5회 이상 무단으로 방문간호급여 이용시간과 장소를 지키지 아니하였을 때

제7조(계약의 해지)

①‘갑’(또는‘병’)은 제6조 제1항의 계약해지 요건이 발생한 경우에는 해당일 또는 계약기간 만료일 전에 별지 제2호 서식의 장기요양급여 종결 신청서를 제출하여야 한다. 다만, 기타 부득이한 경우에는 우선 유선으로 할 수 있다.

②‘을’은 제6조제2항에 의한 계약해지 요건이 발생한 경우에는 계약해지 의사를 별지 제2호서식의 장기요양급여 종결안내서 및 관련 증빙서류와 함께 ‘갑’과 ‘병’에게 통보하고 충분히 설명해야 한다.

제8조(이용료 납부)

① 방문간호급여비용 및 본인부담 기준은 별표 1과 같다.

②‘을’은 전월 1일부터 말일까지의 이용료를 매월 ○일에 정산하고 ‘갑’ (또는 ‘병’)에게 ○일까지 별지 제3호서식의 장기요양급여 이용료 세부내역서를 통보한다.

③‘갑’은 매월 이용료를 ○○○○로 ○일에 납부 한다. 다만, 납부일이 공휴일인 경우에는 그 익일로 한다.

④‘을’은‘갑’이 납부한 비용에 대해서는 별지 제4호서식의 장기요양급여 납부확인서를 발급한다.

제9조(재계약) 다음 각 호에 해당하는 경우에는 이를 반영한 계약서를 재작성한다.

1. 제2조의 계약기관이 만료된 경우

2. 장기요양 인정등급이 변경된 경우

3. 방문간호 급여비용 및 본인부담 비용이 변경된 경우

4. 기타 ‘갑’과 ‘을’이 필요한 경우

제10조(건강관리)

①‘을’은‘갑’의 건강 및 감염병 예방을 위하여 종사자들에게 연 1회 이상 건강진단을 실시하여야 한다.

② ‘을’은 간호사가 방문간호급여 제공도중 ‘갑’에게 상해를 입혔을 경우 ‘갑’에게 적절한 조치를 취해야 한다.

제11조(위급 시 조치)

①‘을’은 방문간호급여 제공시간에 ‘갑’의 생명이 위급한 상태라고 판단된 때에는‘갑’(또는‘병’)이 지정한 병원 또는 관련 의료기관으로 즉시 후송하고 ‘병’에게 즉시 통보하여야 한다.

②‘병’은 제1항의 규정에 의한 통보를 받았을 때에는 신속하게 대처하여야 한다. 다만, 대처가 어려울 경우에는 우선 진료를 받을 수 있도록 조치하여야 한다.

③‘갑’이 서비스 이용도중 사망하였을 경우‘을’은 즉시‘병’에게 통보한다.

제12조(개인정보 보호의무)

① ‘갑’은 본인의 개인정보에 대해 알 권리가 있다.

② ‘을’은 ‘갑’의 개인정보를 관계규정에 따라 보호하여야 한다.

③‘을’은 장기요양서비스 제공에 필요한 ‘갑’의 개인정보 자료를 수집하고 활용하며 동 자료를 노인장기요양보험 운영주체 등에게 관계규정에 따라 제출할 수 있다.

④‘을’은 개인정보수집 및 활용을 하고자 하는 경우에는 ‘갑’에게 별지 제5호서식의 개인정보제공 및 활용동의서를 받아야 한다.

⑤‘을’은‘갑’의 사생활을 존중하고, 업무상 알게 된 개인정보는 철저히 비밀을 보장한다.

제13조(기록 및 공개) 수급자의 생활과 장기요양서비스에 관한 모든 내용을 상세히 관찰하여 정확히 기록하고,‘갑’(또는‘병’)이 요구할 경우에는 표준양식에 의거한 기록을 공개하여야 한다.

제14조(배상책임)

①‘을’은 다음 각 호의 경우에는 ‘갑’(또는‘병’)에게 배상의무가 있으며 배상책임은 관계규정에 따른다.

1. 장기요양요원(또는‘을’)이 고의나 과실로 인하여 ‘갑’을 부상케 하는 등 건강을 상하게 하거나 사망에 이르게 하였을 때

2. 장기요양요원(또는‘을’)의 학대(노인복지법 제1조의2 제4호의 노인학대 및 같은 법 제39조의9의 금지행위를 말한다)로 인하여‘갑’의 건강상태가 악화되거나, 사망에 이르게 하였을 때

3. 약을 잘못 투약하는 등‘갑’의 건강을 상하게 하거나 사망에 이르게 하였을 때

② 다음 각 호에 해당되는 경우에는‘갑’(또는‘병’)은‘을’에게 배상을 요구할 수 없다.

1. 자연사 또는 질환에 의하여 사망 하였을 때

2.‘을’이 선량한 주의의무를 다했음에도임의로 외출하여 상해를 당했거나 사망 하였을 때

3. 천재지변으로 인하여 상해를 당했거나 사망 하였을 때

4. ‘갑’의 고의 또는 중과실로 인하여 상해를 당했거나 사망하였을 때

제15조(기타)

① 이 계약서에서 규정하지 않은 사항은 민법이나 사회상규에 따른다.

② 부득이한 사정으로 소송이 제기될 경우‘갑’(또는‘병’) 또는 시설이 속한 소재지역의 관할법원으로 한다.

위와 같이 계약을 체결하고 본 계약체결을 증명하기 위하여 쌍방이 계약서를 작성 날인 후 각각 1부씩 보관키로 한다.

년      월      일

상기 내용에 대한 충분한 설명을 ‘갑’과 ‘병’에게 제공하였습니다.

‘을’ 시설장                         (인)

상기 내용을 읽고 그 내용에 동의합니다.

‘갑’ 이용자                        (인)

‘병’ 대리인(보호자)                 (인)

[별표 1]

방문간호 급여비용 및 본인부담 기준(200.00.00)

○ 방문간호의 1회당 이용시간별 급여비용

분 류	금액(원)
30분 미만
30분 이상 ～ 60분 미만
60분 이상

○ 등급별 재가급여 월 한도액(원)

1등급	2등급	3등급

※ 요양급여비용은 매년 장기요양위원회(위원장 : 보건복지부 차관)가 결정, 고시하는 장기요양급여비용 등에 관한 고시(보건복지부 고시)에 따름

○ 수급자 자격별 급여비용 본인일부부담 비율

구 분	재가급여
일반	15%
기초수급권자	0%
기타 의료수급권자 차상위 의료급여 건강보험 자격전환자 (희귀난치성, 만성질환자) 저소득층 (본인일부부담금 감경을 위한 소득․재산 등이 일정금액 이하인 자에 관한 고시 해당자)	7.5%

○ 서비스 이용시 발생하는 재료비용까지 모두 장기요양급여비용에 포함되어 있으며 별도의 비용 수납은 불가

[별지 제1호서식]

장기요양급여 이용(제공) 계획서

○ 성    명 :

○ 주    소 :

○ 급여종류 : □ 방문요양 □ 방문목욕 □ 방문간호

□ 주․야간보호 □ 단기보호

0000년 0월 장기요양급여 이용(제공)계획은 아래와 같습니다.

일자	이용여부	일자	이용여부	일자	이용여부
1		11		21
2		12		22
3		13		23
4		14		24
5		15		25
6		16		26
7		17		27
8		18		28
9		19		29
10		20		30
				31

※ 기타 :

※ 예) 이용(○), 미이용(×)

년   월   일

이   용   자 :          (인)

장기요양기관 :          (인)

[별지 제2호서식]

장기요양급여 종결( □ 신청 □ 안내)서

○ 성    명 :

○ 주    소 :

○ 계약기간 :

○ 이용기간 :

○ 급여종류 : □ 방문요양 □ 방문목욕 □ 방문간호

□ 주․야간보호 □ 단기보호

상기인은 아래와 같은 사유로 장기요양급여(□이용 □제공)을 종결신청(안내) 합니다.

- 아   래 -

1. 종결사유

□ 타기관이용 □ 타서비스이용 □ 등급변동 □ 장기입원 □ 사망 □ 계약기간종료 □ 기타(     )

2. 종결일자 :

년   월   일

이용자 또는 장기요양기관장   (인)

[별지 제3호서식]

장기요양급여 이용료 세부내역서

○ 성    명 :

○ 주    소 :

○ 계약기간 :

○ 이용기간 :

○ 급여종류 : □ 방문요양 □ 방문목욕 □ 방문간호

□ 주․야간보호 □ 단기보호

0000년 0월 장기요양급여 이용내역을 아래와 같이 통보합니다.

- 아   래 -

구 분			금액(원)	내 역
총 계
요양보험 부담비용	소 계
	요양급여비용(○○%)
개인 부담비용	소 계
	요양급여비용(○○%)
	비급여	재가급여 월한도액 초과금액

※ 본 세부내역은 계약서의 내용을 기준으로 작성하였으며 실제 이용에 따라 변경될 수 있음.

년   월   일

장기요양기관장   (인)

[별지 제4호서식]

장기요양급여 납부확인서

○ 성    명 :

○ 주    소 :

○ 이용기간 :

○ 급여종류 : □ 방문요양 □ 방문목욕 □ 방문간호

□ 주․야간보호 □ 단기보호

0000년 0월 장기요양급여비용을 아래와 같이 납부하였기에 납부확인서를 발급합니다.

1. 납부일자 :     .     .     .

2. 납부금액 :               원

3. 납부방법 : 000은행 등

년   월   일

장기요양기관장   (인)

[별지 제5호서식]

개인정보 제공 및 활용 동의서

성 명 :               (주민등록번호 :              )

주 소 :

1. 수집대상정보

○ 장기요양급여 관련 정보

○ 이용자의 지역연계 관련 정보

○ 관련기관 정보제공 요청시 필요한 정보

○ 기타 목적사업 수행에 필요한 정보

2. 수집정보의 활용범위

○ 대상자 급여 관련에 필요한 정보의 활용

○ 제공기관 간의 서비스 연계와 관련사항에 관한 대상자 정보 제공

○ 관련기관 정보제공 요청시 제공

○ 장기요양계획, 욕구조사, 장기요양서비스 질 수준 향상 등에 활용

상기 본인은 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다.

20   년    월    일

이 용 자 :            (인)

장기요양급여 이용 표준약관

(주야간보호)

표준약관 제10068호

이용자, 제공자 및 대리인(보호자)은 장기요양급여 중 시설급여 이용에 대하여 다음과 같은 조건으로 계약을 체결한다.

계약당사자
이용자 (갑)	성 명	(인)	등 급 (인정번호)
	생년월일		연락처	자택)
	주 소
	기 타	□ 일반 □ 50%경감대상자 □ 국민기초생활 수급권자
제공자 (을)	시설명		시설종류
	시설장 성명	(인)	연락처
	주 소
대리인 또는 보호자 (병)	성 명	(인)	관 계		‘갑’의 ( )
	생년월일		연락처		자택) 이동전화)
	주 소

제1조(목적) 고령이나 노인성질병 등으로 인하여 혼자서 일상생활을 수행하기 어려운 노인들 중 장기요양등급을 받은 분들에게 주야간보호급여를 제공하여 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어줌으로써 삶의 질을 향상시키고자 한다.

제2조(계약기간)

① 계약기간은 ○○○○년 ○○월 ○○일부터 ○○○○년 ○○월 ○○일까지로 한다.

② 제1항의 기간은 당사자 간의 협의에 따라 변경할 수 있다.

제3조(급여범위) 주야간보호급여는 수급자를 하루 중 일정한 시간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지․향상을 위한 교육․훈련 등을 제공하는 장기요양급여로 한다.

제4조(급여이용 및 제공)

① 주야간보호급여 이용 및 제공은 장기요양급여 이용(제공)계획서에 의한다.

②‘갑’의 주야간보호급여 이용시간은 아래와 같이 한다. 다만, 이 시간은 장기요양요원이 수급자의 가정에 도착했을 때부터 가정에 모셔다 드린 시간까지로 한다.

이용요일

□ 월 □ 화 □ 수 □ 목 □ 금

□ 토 □ 일

이용시간

오전	시 분 ～
오후

오전	시 분
오후

※ 사정에 의해 일시적으로 이용시간을 지키기 어려운 경우 서비스 이용시작 1시간 전에 ‘을’에게 연락을 취해야함.

③ ‘을’의 주야간보호급여 제공시간은 아래와 같다.

요일	시간	비고
월~금	(예시) 08:00~22:00	(예시) 공휴일 제공여부
토	(예시) 08:00~18:00

④‘을’은 익월 장기요양급여 제공을 하고자하는 경우에는‘갑’(또는‘을’)과 협의하여 당월 ⃝일까지 별지 제1호서식의 장기요양급여 이용계획서를 작성하고 장기요양급여 이용계획서에 따라 장기요양급여를 제공 한다.

제5조(계약자 의무)

① ‘갑’은 다음 각 호의 의무를 성실하게 이행하여야 한다.

1. 월 이용료 납부의무

2. 주야간보호급여 범위내 서비스 이용

3. 장기요양급여 이용수칙 준수

4. 기타 ‘을’과 협의한 규칙 이행

② ‘을’은 다음 각 호를 성실하게 이행하여야 한다.

1. 주야간보호급여 제공 계약내용 준수

2. 급여 제공시간에‘갑’에게 일어난 신병이상에 대하여 즉시‘병’에게 통보

3.‘갑’의 건강상태를 고려한 주야간급여 제공계획을 수립하여 ‘갑’(또는 ‘병’)에게 전달하고 성실히 이행

4. 급여제공 중 알게 된 ‘갑’의 신상 및 질환증에 관한 비밀유지

(단, 치료 등의 조치가 필요한 경우는 예외)

5. ‘갑’의 식사제공, 이용상담, 이용편익 제공

6. ‘갑’의 건강관리 프로그램 및 활동 제공

7. 노인학대 예방 및 노인인권 보호 준수

8. 건물 및 부대시설의 청결 및 유지관리

9. 기타 ‘갑’(또는 ‘병’)의 요청에 협조

③ ‘병’은 다음 각 호를 성실하게 이행하여야 한다.

1. ‘갑’에 관한 건강 및 필요한 자료제공

2. ‘갑’의 월 이용료 등 입소비용 부담

3. 인적 사항 및 장기요양보험 등급 변경 시 즉시 ‘을’에게 통보

4. ‘갑’에 대한 의무이행이 어려울시 대리인 선정 및 ‘을’에게 통보

5. 기타 ‘을’의 협조요청 이행

제6조(계약해지 요건)

① ‘갑’(또는 ‘병’)은 다음 각 호에 해당되는 경우에는 ‘을’과 협의하여 계약을 해지 할 수 있다.

1. 제2조의 계약기간이 만료된 경우

2. 제3조의 주야간보호급여 범위에 해당하는 서비스를 이행하지 아니한 경우

3. 제4조제2항의 주야간보호급여 제공시간을‘갑’(또는‘병’)의 동의 없이 ‘을’이 임으로 변경한 경우

② ‘을’은 다음 각 호에 해당되는 경우에는 ‘갑’(또는 ‘병’)과 협의하여 계약을 해지 할 수 있다.

1. 제2조의 계약기간이 만료되거나 사망한 경우

2. ‘갑’이 장기요양보험 등급외자로 등급변경이 발생한 경우

3. ‘갑’의 건강진단 결과「감염병의예방및관리에대한법률」에 따른 감염병 환자로서 감염의 위험성이 있는 경우로 판정될 때

4. ‘갑’의 건강상의 이유로 서비스 이용이 어려울 때

5. 이용계약시 제시된 이용안내를 ‘갑’이 정당한 이유 없이 따르지 않는 등 서비스 제공에 심각한 지장을 줄 때

6. ‘갑’이 월 5회 이상 무단으로 주야간보호급여 이용시간과 장소를 지키지 아니하였을 때

제7조(계약의 해지)

①‘갑’(또는‘병’)은 제6조제1항의 계약해지 요건이 발생한 경우에는 해당일 또는 계약기간 만료일전에 별지 제2호서식의 장기요양급여 종결 신청서를 제출하여야 한다. 다만, 기타 부득이한 경우에는 우선 유선으로 할 수 있다.

②‘을’은 제6조제2항에 의한 계약해지 요건이 발생한 경우에는 계약해지 의사를 별지 제2호서식의 장기요양급여 종결안내서 및 관련 증빙서류와 함께 ‘갑’과 ‘병’에게 통보하고 충분히 설명해야 한다.

③‘갑’(또는‘병’)은 제1항 및 제2항으로 계약해지가 발생하는 경우에는 주야간보호시설 내에‘갑’의 개인물품을 인수하여야 한다. 다만, 개인물품을 1개월 이내에 인수하지 않을 경우에는‘을’은 등기, 택배 등 수신을 확인할 수 있는 방법을 통하여 물품을‘갑’(또는‘병’)에게 송달처리 한다.

제8조(미이용 비용산정)

①‘을’은 월 15일 이상 급여계약을 체결한 후 ‘갑’의 사정으로 이용하지 아니한 경우에는 월 3일의 범위 안에서 장기요양급여 제공계획서 상 이용예정 급여비용의 50%를 청구할 수 있다.

② 제1항의 미이용일에 대한 적용은 평일(월～금요일)기준으로 한다.

제9조(이용료 납부)

① 주야간보호 급여비용 및 본인부담 기준은 별표 1과 같다.

② 주야간보호 비급여대상항목 및 기타 실비 수납기준은 별표 2와 같다.

③ ‘을’은 전월 1일부터 말일까지의 이용료를 매월 ○일에 정산하고 ‘갑’ (또는 ‘병’)에게 ○일까지 별지 제3호서식의 장기요양급여 이용료 세부내역서를 통보한다.

④ ‘갑’은 매월 이용료를 ○○○○로 ○일에 납부 한다. 다만, 납부일이 공휴일인 경우에는 그 익일로 한다.

⑤ ‘을’은 ‘갑’이 납부한 비용에 대해서는 별지 제4호서식의 장기요양급여 납부확인서를 발급한다.

제10조(재계약) 다음 각 호에 해당하는 경우에는 이를 반영한 계약서를 재작성한다.

1. 제2조의 계약기간이 만료된 경우

2. 장기요양 인정등급이 변경된 경우

3. 주야간보호 급여비용 및 본인부담 기준이 변경된 경우

4. 기타 ‘갑’과 ‘을’이 필요한 경우

제11조(개인물품)

①‘갑’은 주야간보호시설 이용시에는 필요한 개인물품은‘갑’이 구비하여야 한다.

②‘을’이 지정한 물품이외의 개인물품을 사용하고자 할 때에는‘을’과 협의 하여 사용하여야 한다.

제12조(시설관리)

①‘을’은‘갑’ 또는‘병’이 장기요양급여와 관련된 상담 또는 기타 업무처리를 위해 시설을 방문했을 때에 불편함이 없도록 공간을 마련하여야 한다.

②‘을’은 보건, 위생, 방범, 방화 기타 시설이용에 필요한 서비스 제공을 위하여 시설물 관리에 만전을 기해야 한다.

제13조(건강관리)

①‘을’은‘갑’의 건강 및 감염병 예방을 위하여 종사자들에게 연 1회 이상 건강진단을 실시하여야 한다.

②‘갑’이 질병으로 인하여 진료가 필요하다고 판단 될 때에는 ‘병’에게 즉시 통보하고 적절한 조치를 취하여야 한다.

③‘병’은 제2항의 규정에 의한 통보를 받았을 경우에는 신속하게 대처하여야 한다.

④‘을’이 주야간보호급여 제공도중‘갑’에게 상해를 입혔을 경우에는 ‘갑’에게 적절한 조치를 취해야 한다.

제14조(시설물 배상)

①‘갑’은‘을’의 시설물에 대하여 그 본래의 용도로 사용해야 하며, ‘갑’에 의한 파손 또는 멸실에 대하여는 ‘갑’(또는 ‘병’)이 원상회복 하여야 한다.

②‘갑’또는‘병’이 원상회복을 할 수 없을 때에는 ‘을’은 시설물의 잔존가치 등을 고려하여 실비로 산출한 비용을 그 내역과 함께 제시하고‘갑’ 또는 ‘병’은 이에 대하여 납부하여야 한다.

제15조(위급 시 조치)

① ‘을’은 ‘갑’의 생명이 위급한 상태라고 판단된 때에는 협약의료기관,‘갑’(또는‘병’)이 지정한 병원 또는 관련 의료기관으로 즉시 후송하고 ‘병’에게 즉시 통보하여야 한다.

②‘병’은 제1항의 규정에 의한 통보를 받았을 때에는 신속하게 대처하여야 한다. 다만, 대처가 어려울 경우에는 우선 진료를 받을 수 있도록 조치하여야 한다.

③‘갑’이 서비스 이용도중 사망하였을 경우에는‘을’은 즉시‘병’에게 통보하고 다른 이용자들이 동요하지 않도록 조치를 취하여야 한다.

제16조(개인정보 보호의무)

① ‘갑’은 본인의 개인정보에 대해 알 권리가 있다.

② ‘을’은 ‘갑’의 개인정보를 관계규정에 따라 보호하여야 한다.

③ ‘을’은 장기요양서비스 제공에 필요한 ‘갑’의 개인 정보 자료를 수집하고 활용하며 동 자료를 노인장기요양보험 운영주체 등에게 관계규정에 따라 제출할 수 있다.

④ ‘을’은 개인정보수집 및 활용을 하고자 하는 경우에는 ‘갑’에게 별지 제5호서식의 개인정보제공 및 활용동의서를 받아야 한다.

⑤ ‘을’은 ‘갑’의 사생활을 존중하고, 업무상 알게 된 개인정보는 철저히 비밀을 보장한다.

제17조(기록 및 공개) 수급자의 생활과 장기요양서비스에 관한 모든 내용을 상세히 관찰하여 정확히 기록하고, ‘갑’(또는 ‘병’)이 요구할 경우에는 표준양식에 의거한 기록을 공개하여야 한다.

제18조(배상책임)

①‘을’은 다음 각 호의 경우에는‘갑’(또는‘병’)에게 배상의무가 있으며 배상책임은 관계규정에 따른다.

1. 장기요양요원(또는‘을’)이 고의나 과실로 인하여 ‘갑’을 부상케 하는 등 건강을 상하게 하거나 사망에 이르게 하였을 때

2. 장기요양요원(또는‘을’)의 학대(노인복지법 제1조의2 제4호의 노인학대 및 같은 법 제39조의9의 금지행위를 말한다)로 인하여 ‘갑’의 건강상태가 악화되거나, 사망에 이르게 하였을 때

3. 시설장비 또는 시설관리가 부실하여 ‘갑’을 부상케 하거나 사망에 이르게 하였을 때

4. 요양시설에서 보호하고 있는 중 상한 음식을 제공하는 등 ‘갑’의 건강을 상하게 하거나 사망에 이르게 하였을 때

② 다음 각 호에 해당되는 경우에는 ‘갑’(또는 ‘병’)은 ‘을’에게 배상을 요구할 수 없다.

1. 자연사 또는 질환에 의하여 사망 하였을 때

2.‘을’이 선량한 주의의무를 다했음에도 임의로 외출하여 상해를 당했거나 사망 하였을 때

3. 천재지변으로 인하여 상해를 당했거나 사망 하였을 때

4. ‘갑’이 고의 또는 중과실로 인하여 상해를 당했거나 사망하였을 때

제19조(기타)

① 이 계약서에서 규정하지 않은 사항은 민법이나 사회상규에 따른다.

② 부득이한 사정으로 소송이 제기될 경우 ‘갑’(또는 ‘병’) 또는 시설이 속한 소재지역의 관할법원으로 한다.

위와 같이 계약을 체결하고 본 계약체결을 증명하기 위하여 쌍방이 계약서를 작성 날인 후 각각 1부씩 보관키로 한다.

년      월      일

상기 내용에 대한 충분한 설명을 ‘갑’과 ‘병’에게 제공하였습니다.

‘을’ 시설장                         (인)

상기 내용을 읽고 그 내용에 동의합니다.

‘갑’ 이용자                         (인)

‘병’ 대리인(보호자)                 (인)

[별표 1]

주야간보호 급여비용 및 본인부담 기준(2000.00.00)

○ 주야간보호 이용시간별 급여비용(원)

구 분	장기요양 1등급	장기요양 2등급	장기요양 3등급
3시간 이상 ～ 6시간 미만
6시간 이상 ～ 8시간 미만
8시간 이상 ～ 10시간 미만
10시간 이상 ～12시간 미만
12시간 이상

○ 등급별 재가급여 월 한도액(원)

1등급	2등급	3등급

※ 요양급여비용은 매년 장기요양위원회(위원장 : 보건복지부 차관)가 결정, 고시하는 장기요양급여비용 등에 관한 고시(보건복지부 고시)에 따름

○ 수급자 자격별 급여비용 본인일부부담 비율

구 분	재가급여
일반	15%
기초수급권자	0%
기타 의료수급권자 차상위 의료급여 건강보험 자격전환자 (희귀난치성, 만성질환자) 저소득층 (본인일부부담금 감경을 위한 소득․재산 등이 일정금액 이하인 자에 관한 고시 해당자)	7.5%

[별표 2]

비급여 대상 항목 및 기타 실비 수납 기준

1. 비급여 항목 세부기준

1) 기본원칙 : 비급여 항목은 식사재료비, 상급침실 이용에 따른 추가비용, 이․미용비이며, 실제 소요비용만을 산정해야 함. 그 밖의 비용은 기관에서 임의로 수납할 수 없음.

2) 세부기준

(1) 식사재료비 : 경관영양 유동식, 간식도 식재료비의 일종임

(2) 이․미용비 : 수급자 희망에 의해 이․미용사 초빙하여 서비스 받는 경우 비급여 가능, 단 시설종사자․자원봉사자에 의해 제공되는 서비스는 비급여 항목으로 수납 불가, 손․발톱 정리 등의 명목으로 별도 수납은 불가

2. 비급여 항목 외 실비 수납기준

1) 기본원칙 : 수급자가 개별적으로 요구하는 물품 및 용역을 시설에서 구매하여 제공하는 경우 실비를 수납할 수 있으며, 기관은 실비 이외에 추가비용을 수납하지 못함

2) 세부기준

(1) 주야간보호를 이용하는 수급자의 기저귀 비용 : 사용량에 따라 실비수납 가능, 또는 수급자가 원할 경우 이용자가 직접 구입한 기저귀를 이용토록 함

(2) 기호품 등 수급자의 희망에 의한 일상용품 구입비용 : 일률적으로 제공되는 일상용품(휴지, 비누, 수건, 실내화 등)에 대해서는 비용수납 불가

(3) 각종 프로그램 비용 : 원칙적으로 프로그램 운영은 장기요양급여의 일환으로 제공되는 기본 서비스 범주에 해당하므로 별도 비용수납은 불가. 단, 수급자의 개별적 희망에 의해 외부의 서비스 제공자가 개인을 대상으로 제공하는 것에 대해서 수급자가 실비를 부담하는 것은 가능

[별지 제1호서식]

장기요양급여 이용(제공) 계획서

○ 성    명 :

○ 주    소 :

○ 급여종류 : □ 방문요양 □ 방문목욕 □ 방문간호

□ 주․야간보호 □ 단기보호

0000년 0월 장기요양급여 이용(제공)계획은 아래와 같습니다.

일자	이용여부	일자	이용여부	일자	이용여부
1		11		21
2		12		22
3		13		23
4		14		24
5		15		25
6		16		26
7		17		27
8		18		28
9		19		29
10		20		30
				31

※ 기타 :

※ 예) 이용(○), 미이용(×)

년   월   일

이   용   자 :          (인)

장기요양기관 :          (인)

[별지 제2호서식]

장기요양급여 종결( □ 신청 □ 안내)서

○ 성    명 :

○ 주    소 :

○ 계약기간 :

○ 이용기간 :

○ 급여종류 : □ 방문요양 □ 방문목욕 □ 방문간호

□ 주․야간보호 □ 단기보호

상기인은 아래와 같은 사유로 장기요양급여(□이용 □제공)을 종결신청(안내) 합니다.

- 아   래 -

1. 종결사유

□ 타기관이용 □ 타서비스이용 □ 등급변동 □ 장기입원 □ 사망 □ 계약기간종료 □ 기타(     )

2. 종결일자 :

년   월   일

이용자 또는 장기요양기관장   (인)

[별지 제3호서식]

장기요양급여 이용료 세부내역서

○ 성    명 :

○ 주    소 :

○ 계약기간 :

○ 이용기간 :

○ 급여종류 : □ 방문요양 □ 방문목욕 □ 방문간호

□ 주․야간보호 □ 단기보호

0000년 0월 장기요양급여 이용내역을 아래와 같이 통보합니다.

- 아   래 -

구 분			금액(원)	내 역
총 계
요양보험 부담비용	소 계
	요양급여비용(○○%)
개인 부담비용	소 계
	요양급여비용(○○%)
	비급여	재가급여 월한도액 초과금액

※ 본 세부내역은 계약서의 내용을 기준으로 작성하였으며 실제 이용에 따라 변경될 수 있음.

년   월   일

장기요양기관장   (인)

[별지 제4호서식]

장기요양급여 납부확인서

○ 성    명 :

○ 주    소 :

○ 이용기간 :

○ 급여종류 : □ 방문요양 □ 방문목욕 □ 방문간호

□ 주․야간보호 □ 단기보호

0000년 0월 장기요양급여비용을 아래와 같이 납부하였기에 납부확인서를 발급합니다.

1. 납부일자 :     .     .     .

2. 납부금액 :               원

3. 납부방법 : 000은행 등

년   월   일

장기요양기관장   (인)

[별지 제5호서식]

개인정보 제공 및 활용 동의서

성 명 :               (주민등록번호 :              )

주 소 :

1. 수집대상정보

○ 장기요양급여 관련 정보

○ 이용자의 지역연계 관련 정보

○ 관련기관 정보제공 요청시 필요한 정보

○ 기타 목적사업 수행에 필요한 정보

2. 수집정보의 활용범위

○ 대상자 급여 관련에 필요한 정보의 활용

○ 제공기관 간의 서비스 연계와 관련사항에 관한 대상자 정보 제공

○ 관련기관 정보제공 요청시 제공

○ 장기요양계획, 욕구조사, 장기요양서비스 질 수준 향상 등에 활용

상기 본인은 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다.

20   년    월    일

이 용 자 :            (인)

장기요양급여 이용 표준약관

(방문목욕)

표준약관 제10068호

이용자, 제공자 및 대리인(보호자)은 장기요양급여 중 시설급여 이용에 대하여 다음과 같은 조건으로 계약을 체결한다.

계약당사자
이용자 (갑)	성 명	(인)	등 급 (인정번호)
	생년월일		연락처	자택)
	주 소
	기 타	□ 일반 □ 50%경감대상자 □ 국민기초생활 수급권자
제공자 (을)	시설명		시설종류
	시설장 성명	(인)	연락처
	주 소
대리인 또는 보호자 (병)	성 명	(인)	관 계		‘갑’의 ( )
	생년월일		연락처		자택) 이동전화)
	주 소

제1조(목적) 고령이나 노인성질병 등으로 인하여 혼자서 일상생활을 수행하기 어려운 노인들 중 장기요양등급을 받은 분들에게 방문목욕급여를 제공하여 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어줌으로써 삶의 질을 향상시키고자 한다.

제2조(계약기간)

① 계약기간은 ○○○○년 ○○월 ○○일부터 ○○○○년 ○○월 ○○일까지로 한다.

② 제1항의 기간은 당사자 간의 협의에 따라 변경할 수 있다.

제3조(급여범위) 방문목욕급여는 장기요양요원이 목욕설비를 갖춘 장비를 이용하여 수급자의 가정 등을 방문하여 목욕을 제공하는 장기요양급여로 한다.

제4조(급여이용 및 제공)

① 방문목욕급여 이용 및 제공은 장기요양급여 이용(제공)계획서에 의한다.

② ‘갑’의 방문목욕급여 이용시간은 아래와 같이 한다. 다만, 방문목욕급여는 주 1회까지 이용이 가능하며 변실금 및 요실금 등으로 인하여 피부의 건강유지․관리가 불가피한 경우에는 초과하여 이용할 수 있다.

이용일	이용시간	이용방법/월
( , ) 요일	: ~ :	□ 매주 □ 격주 □ 매월

③ ‘을’은 ‘갑’에게 방문목욕급여를 제공할 때에 반드시 2명의 요양보호사를 배치한다.

④ ‘을’은 익월 장기요양급여 제공을 하고자하는 경우에는 ‘갑’(또는 ‘을’)과 협의하여 당월 ⃝일까지 별지 제1호서식의 장기요양급여 이용계획서를 작성하고 장기요양급여 이용계획서에 따라 장기요양급여를 제공 한다.

제5조(계약자 의무)

① ‘갑’은 다음 각호의 의무를 성실하게 이행하여야 한다.

1. 월 이용료 납부의무

2. 방문목욕급여 범위내 급여이용

3. 장기요양급여 이용수칙 준수

3. 기타 ‘을’과 협의한 규칙이행

② ‘을’은 다음 각호의 의무를 성실하게 이행하여야 한다.

1. 방문목욕급여 제공 계약내용 준수

2. 서비스 제공시간에‘갑’에게 일어난 신병이상에 대하여 즉시‘병’에게 통보

3. 급여제공시간에 ‘갑’의 주변 및 집기류의 청결 및 유지관리

4. 급여제공 중 알게된 ‘갑’의 신상 및 질환증에 관한 비밀유지

(단, 치료 등의 조치가 필요한 경우는 예외)

5. ‘갑’이 수치심을 느끼지 않도록 급여제공

6. 이용상담, 지역사회 다른 서비스 이용 정보제공

7. 노인학대 예방 및 노인인권 보호 준수

8. 기타 ‘갑’(또는 ‘병’)의 요청에 협조

③ ‘병’은 다음 각호의 의무를 성실하게 이행하여야 한다.

1. ‘갑’에 관한 건강 및 필요한 자료제공

2. ‘갑’의 월 이용료 등 비용 부담

3. 인적 사항 및 장기요양보험 등급 변경 시 즉시 통보

4. ‘갑’에 대한 의무이행이 어려울시 대리인 선정 및 ‘을’에게 통보

5. 기타 ‘을’의 협조요청 이행

제6조(계약해지 요건)

①‘갑’(또는‘병’)은 다음 각호에 해당되는 경우에는 ‘을’과 협의하여 계약을 해지 할 수 있다.

1. 제2조의 계약기간이 만료된 경우

2. 제3조의 방문목욕급여 범위에 해당하는 급여를 이행하지 아니한 경우

3. 제4조제2항의 방문목욕급여 제공시간을‘갑’(또는‘병’)의 동의 없이‘을’이 임의로 변경하거나 배치된 장기요양요원을 임의로 변경 했을 경우

4. 기타 ‘갑’의 계약해지 사유가 발생한 경우

② ‘을’은 다음 각호에 해당되는 경우에는 ‘갑’(또는 ‘병’)과 협의하여 계약을 해지 할 수 있다.

1. 제2조의 계약기간이 만료되거나 사망한 경우

2. ‘갑’이 장기요양보험 등급외자로 등급변경이 발생한 경우

3. ‘갑’의 건강진단 결과「감염병의예방및관리에대한법률」에 따른 감염병 환자로서 감염의 위험성이 있는 경우로 판정될 때

4. ‘갑’의 건강상의 이유로 서비스 이용이 어려울 때

5. 이용계약시 제시된 이용안내를 ‘갑’이 정당한 이유 없이 따르지 않는 등 서비스 제공에 심각한 지장을 줄 때

6. ‘갑’이 월 5회 이상 무단으로 방문목욕급여 이용시간과 장소를 지키지 아니하였을 때

제7조(계약의 해지)

①‘갑’(또는‘병’)은 제6조제1항의 계약해지 요건이 발생한 경우에는 해당일 또는 계약기간 만료일전에 별지 제2호서식의 장기요양급여 종결 신청서를 제출하여야 한다. 다만, 기타 부득이한 경우에는 우선 유선으로 할 수 있다.

②‘을’은 제6조제2항에 의한 계약해지 요건이 발생한 경우에는 계약해지 의사를 별지 제2호서식의 장기요양급여 종결안내서 및 관련 증빙서류와 함께‘갑’과‘병’에게 통보하고 충분히 설명해야 한다.

제8조(이용료 납부)

① 방문목욕급여비용 및 본인부담 기준은 별표 1과 같다.

② ‘을’은 전월 1일부터 말일까지의 이용료를 매월 ○일에 정산하고 ‘갑’ (또는 ‘병’)에게 ○일까지 별지 제3호서식의 장기요양급여 이용료 세부내역서를 통보한다.

③ ‘갑’은 매월 이용료를 ○○○○으로 ○일에 납부 한다. 다만, 납부일이 공휴일인 경우에는 그 익일로 한다.

④‘을’은‘갑’이 납부한 비용에 대해서는 별지 제4호서식의 장기요양급여 납부확인서를 발급한다.

제9조(재계약) 다음 각호에 해당하는 경우에는 이를 반영한 계약서를 재작성한다.

1. 제2조의 계약기간이 만료된 경우

2. 장기요양 인정등급이 변경된 경우

3. 방문목욕 급여비용 및 본인부담 비용이 변경된 경우

4. 기타 ‘갑’과 ‘을’이 필요한 경우

제10조(건강관리)

①‘을’은‘갑’의 건강 및 감염병 예방을 위하여 종사자들에게 연 1회 이상 건강진단을 실시하여야 한다.

②‘을’은 요양보호사가 방문목욕급여 제공 도중 ‘갑’에게 상해를 입혔을 경우  적절한 조치를 취해야 한다.

제11조(위급 시 조치)

①‘을’은 방문목욕급여 제공시간에 ‘갑’의 생명이 위급한 상태라고 판단된 때에는‘갑’(또는‘병’)이 지정한 병원 또는 관련 의료기관으로 즉시 후송하고 ‘병’에게 즉시 통보하여야 한다.

②‘병’은 제1항의 규정에 의한 통보를 받았을 때에는 신속하게 대처하여야 한다. 다만, 대처가 어려울 경우에는 우선 진료를 받을 수 있도록 조치하여야 한다.

③‘갑’이 서비스 이용도중 사망하였을 경우‘을’은 즉시‘병’에게 통보한다.

제12조(개인정보 보호의무)

① ‘갑’은 본인의 개인정보에 대해 알 권리가 있다.

② ‘을’은 ‘갑’의 개인정보를 관계규정에 따라 보호하여야 한다.

③ ‘을’은 장기요양서비스 제공에 필요한 ‘갑’의 개인 정보 자료를 수집하고 활용하며 동 자료를 노인장기요양보험 운영주체 등에게 관계규정에 따라 제출할 수 있다.

④ ‘을’은 개인정보수집 및 활용을 하고자 하는 경우에는 ‘갑’에게 별지 제5호서식의 개인정보제공 및 활용 동의서를 받아야 한다.

⑤ ‘을’은 ‘갑’의 사생활을 존중하고, 업무상 알게 된 개인정보는 철저히 비밀을 보장한다.

제13조(기록 및 공개) 수급자의 생활과 장기요양서비스에 관한 모든 내용을 상세히 관찰하여 정확히 기록하고,‘갑’(또는‘병’)이 요구할 경우에는 표준양식에 의거한 기록을 공개하여야 한다.

제14조(배상책임)

①‘을’은 다음 각호의 경우에는‘갑’(또는 ‘병’)에게 배상의무가 있으며 배상책임은 관계규정에 따른다.

1. 장기요양요원(또는‘을’)이 고의나 과실로 인하여 ‘갑’을 부상케 하는 등 건강을 상하게 하거나 사망에 이르게 하였을 때

2. 장기요양요원(또는‘을’)의 학대(노인복지법 제1조의2 제4호의 노인학대 및 같은 법 제39조의9의 금지행위를 말한다)로 인하여‘갑’의 건강상태가 악화되거나, 사망에 이르게 하였을 때

② 다음 각 호에 해당되는 경우에는‘갑’(또는‘병’)은‘을’에게 배상을 요구할 수 없다.

1. 자연사 또는 질환에 의하여 사망 하였을 때

2.‘을’이 선량한 주의의무를 다했음에도 임의로 외출하여 상해를 당했거나 사망 하였을 때

3. 천재지변으로 인하여 상해를 당했거나 사망 하였을 때

4.‘갑’의 고의 또는 중과실로 인하여 상해를 당했거나 사망하였을 때

제15조(기타)

① 이 계약서에서 규정하지 않은 사항은 민법이나 사회상규에 따른다.

② 부득이한 사정으로 소송이 제기될 경우‘갑’(또는‘병’) 또는 시설이 속한 소재지역의 관할법원으로 한다.

위와 같이 계약을 체결하고 본 계약체결을 증명하기 위하여 쌍방이 계약서를 작성 날인 후 각각 1부씩 보관키로 한다.

년      월      일

상기 내용에 대한 충분한 설명을 ‘갑’과 ‘병’에게 제공하였습니다.

‘을’ 시설장                         (인)

상기 내용을 읽고 그 내용에 동의합니다.

‘갑’ 이용자                         (인)

‘병’ 대리인(보호자)                 (인)

[별표 1]

방문목욕 급여비용 및 본인부담 기준(2000.00.00)

○ 방문목욕의 1회당 이용시간별 급여비용

분 류	금액(원)
방문목욕 차량을 이용한 경우(차량내 목욕)
방문목욕 차량을 이용한 경우(가정내 목욕)
방문목욕 차량을 이용하지 아니한 경우

○ 방문목욕의 급여비용은 2인 이상의 요양보호사가 60분 이상 서비스를 제공한 경우에 산정하고, 소요시간이 40분 이상 60분 미만인 경우에는 해당 급여비용의 80%를 산정한다.

○ 등급별 재가급여 월 한도액(원)

1등급	2등급	3등급

※ 요양급여비용은 매년 장기요양위원회(위원장 : 보건복지부 차관)가 결정, 고시하는 장기요양급여비용 등에 관한 고시(보건복지부 고시)에 따름

○ 수급자 자격별 급여비용 본인일부부담 비율

구 분	재가급여
일반	15%
기초수급권자	0%
기타 의료수급권자 차상위 의료급여 건강보험 자격전환자 (희귀난치성, 만성질환자) 저소득층 (본인일부부담금 감경을 위한 소득․재산 등이 일정금액 이하인 자에 관한 고시 해당자)	7.5%

[별지 제1호서식]

장기요양급여 이용(제공) 계획서

○ 성    명 :

○ 주    소 :

○ 급여종류 : □ 방문요양 □ 방문목욕 □ 방문간호

□ 주․야간보호 □ 단기보호

0000년 0월 장기요양급여 이용(제공)계획은 아래와 같습니다.

일자	이용여부	일자	이용여부	일자	이용여부
1		11		21
2		12		22
3		13		23
4		14		24
5		15		25
6		16		26
7		17		27
8		18		28
9		19		29
10		20		30
				31

※ 기타 :

※ 예) 이용(○), 미이용(×)

년   월   일

이   용   자 :          (인)

장기요양기관 :          (인)

[별지 제2호서식]

장기요양급여 종결( □ 신청 □ 안내)서

○ 성    명 :

○ 주    소 :

○ 계약기간 :

○ 이용기간 :

○ 급여종류 : □ 방문요양 □ 방문목욕 □ 방문간호

□ 주․야간보호 □ 단기보호

상기인은 아래와 같은 사유로 장기요양급여(□이용 □제공)을 종결신청(안내) 합니다.

- 아   래 -

1. 종결사유

□ 타기관이용 □ 타서비스이용 □ 등급변동 □ 장기입원 □ 사망 □ 계약기간종료 □ 기타(     )

2. 종결일자 :

년   월   일

이용자 또는 장기요양기관장   (인)

[별지 제3호서식]

장기요양급여 이용료 세부내역서

○ 성    명 :

○ 주    소 :

○ 계약기간 :

○ 이용기간 :

○ 급여종류 : □ 방문요양 □ 방문목욕 □ 방문간호

□ 주․야간보호 □ 단기보호

0000년 0월 장기요양급여 이용내역을 아래와 같이 통보합니다.

- 아   래 -

구 분			금액(원)	내 역
총 계
요양보험 부담비용	소 계
	요양급여비용(○○%)
개인 부담비용	소 계
	요양급여비용(○○%)
	비급여	재가급여 월한도액 초과금액

※ 본 세부내역은 계약서의 내용을 기준으로 작성하였으며 실제 이용에 따라 변경될 수 있음.

년   월   일

장기요양기관장   (인)

[별지 제4호서식]

장기요양급여 납부확인서

○ 성    명 :

○ 주    소 :

○ 이용기간 :

○ 급여종류 : □ 방문요양 □ 방문목욕 □ 방문간호

□ 주․야간보호 □ 단기보호

0000년 0월 장기요양급여비용을 아래와 같이 납부하였기에 납부확인서를 발급합니다.

1. 납부일자 :     .     .     .

2. 납부금액 :               원

3. 납부방법 : 000은행 등

년   월   일

장기요양기관장   (인)

[별지 제5호서식]

개인정보 제공 및 활용 동의서

성 명 :               (주민등록번호 :              )

주 소 :

1. 수집대상정보

○ 장기요양급여 관련 정보

○ 이용자의 지역연계 관련 정보

○ 관련기관 정보제공 요청시 필요한 정보

○ 기타 목적사업 수행에 필요한 정보

2. 수집정보의 활용범위

○ 대상자 급여 관련에 필요한 정보의 활용

○ 제공기관 간의 서비스 연계와 관련사항에 관한 대상자 정보 제공

○ 관련기관 정보제공 요청시 제공

○ 장기요양계획, 욕구조사, 장기요양서비스 질 수준 향상 등에 활용

상기 본인은 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다.

20   년    월    일

이 용 자 :            (인)