〔별지 제1호 서식〕

본인일부부담금 감경신청서
신청인 (수급자)		성 명 (전화번호)	(☎: )
		장기요양 인정번호	(장기요양등급 : )
		주 소
대리인		성명		생년월일
		유형	1. 가족․친족․이해관계인 등 2. 사회복지전담공무원
		주소
		전화번호	(휴대전화)		E-mail
신청사유
「노인장기요양보험법」제40조제3항제2호, 같은 법 시행규칙 제4조제2항제4호, 제35조제1항제3호 및 제36조제2항제3호에 따른 본인일부부담금 감경을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리인) : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : 국민건강보험공단 이사장 귀하
구 비 서 류	〈대리인 관련서류〉 1. 수급자의 가족․친족․이해관계인 등 : 수급자와의 신분관계를 증명하는 서류 2. 사회복지전담공무원 : 공무원임을 증명하는 신분증 ※ 본인일부부담금 감경을 받으려는 직장가입자(피부양자를 포함한다)의 재산과표액(「국민건강보험법 시행령」 제40조의2의제3항제1호를 말한다)이 공단이 보유한 자료와 상이한 경우, 토지․건물 등기부등본 등 해당 증빙자료를 제출하여야 함

210㎜ × 297㎜〔일반용지60g/㎡(재활용품)〕