■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2013.6.10>
장기요양인정조사표
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(제1쪽 앞면)
1. 일반사항
① 구분	[ ] 장기요양인정신청	[ ] 갱신신청	[ ] 등급변경신청	[ ] 이의신청
② 조사원	성명		소속(지사)
조사장소		조사일시
③ 신청인 (본인)	성명		생년월일
전화번호		도서ㆍ벽지 대상자	[ ] 도서지역 [ ] 벽지지역
주민등록지
실제거주지
장기요양등급		유효기간
보호자 또는 주수발자 성명(관계)	( )	보호자 또는 주수발자 전화번호
④ 참석인	성명		신청인과의 관계		전화번호
⑤ 주거상태	[ ]자택 [ ]노인요양시설 [ ]단기보호시설 [ ]양로시설 [ ]요양병원 [ ]기타 병ㆍ의원 [ ]기타( )
⑥ 동거인	현재 신청인과 동거하는 자에 대해 복수체크 가능
[ ]독거 [ ]손자녀	[ ]부부 [ ]친척	[ ]부모 [ ]친구ㆍ이웃	[ ]자녀(며느리, 사위 포함) [ ]입소시설관계자 [ ]기타( )
⑦ 현재 받고 있는 급여 (과거 3개월간 평균 횟수ㆍ일수 기록)	재가급여	[ ]방문요양( 회/주) [ ]방문간호( 회/주) [ ]단기보호( 일/주)	[ ]방문목욕( 회/주) [ ]주ㆍ야간보호( 일/주) [ ]복지용구(구입ㆍ대여)
시설급여	[ ]노인요양시설 [ ]노인요양공동생활가정
특별현금급여	[ ]가족요양비 [ ]특례요양비 [ ]요양병원간병비
그 밖의 서비스	[ ]노인돌봄서비스 [ ]가사간병방문도움 [ ]보건소사업( ) [ ]개인간병인 [ ]치매상담센터 [ ]기타( )
⑧ 희망급여종류	현재 신청인이 희망하는 급여에 대해 복수체크 가능
재가급여	[ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]주□야간보호 [ ]단기보호 [ ]복지용구(구입ㆍ대여)
시설급여	[ ]노인요양시설 [ ]노인요양공동생활가정
특별현금급여	[ ]가족요양비 [ ]특례요양비 [ ]요양병원간병비
1순위 희망급여종류 및 내용
⑨ 등급외 판정 시 희망 서비스 (등급외 판정 시 지역사회 자원 연계를 위한 참고자료입니다.)	[ ]노인돌봄서비스 [ ]보건소 사업 [ ]노인 일자리 사업 [ ]치매상담센터 [ ]주거개선사업 [ ]무료진료연계 [ ]급식 및 도시락 반찬 [ ]건강운동교실 [ ]가사간병방문도움 [ ]활동보조 [ ]목욕ㆍ이미용 [ ]여가, 문화, 교육 [ ]말벗 [ ]기타( ) [ ]거부
⑩ 등록장애	※장애의 종류 및 등급 기록
<참고사항>
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(제1쪽 뒷면)
2. 장기요양인정ㆍ욕구사항
	○ 신청인의 기능상태 등에 대한 정보를 종합하여 다음의 해당란에 √표 체크 ○ 각 항목 아래의 빈칸에 특기사항을 기록
가. 신체기능(기본적 일상생활기능) 영역 1) 최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때 다른 사람의 도움을 받는 정도에 √표로 표시함
항목			기능자립정도
			완전 자립		부분 도움		완전 도움
① 옷 벗고 입기
② 세수하기
③ 양치질하기
④ 목욕하기
⑤ 식사하기
⑥ 체위 변경하기
⑦ 일어나 앉기
⑧ 옮겨 앉기
⑨ 방 밖으로 나오기
⑩ 화장실 사용하기
⑪ 대변 조절하기
⑫ 소변 조절하기
⑬ 머리감기
2) 일상생활 자립도
장애노인(와상도)		[ ]정상		[ ]생활 자립		[ ]준 와상 상태		[ ]완전 와상 상태
치매노인(인지증)		[ ]자립		[ ]불완전 자립		[ ]부분 의존		[ ]완전 의존
※ 신청인의 평소 일상생활 자립정도를 종합하여 각각의 항목 해당 란에 √표로 표시함.

(제2쪽 앞면)
나. 사회생활기능(수단적 일상생활 기능) 영역 최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때 다른 사람의 도움을 받는 정도를 평가하여 해당 란에 √표로 표시함
항목	기능 자립 정도
	완전 자립	부분 도움	완전 도움
① 집안일 하기
② 식사 준비하기
③ 빨래하기
④ 금전 관리
⑤ 물건 사기
⑥ 전화 사용하기
⑦ 교통수단 이용하기
⑧ 근거리 외출하기
⑨ 몸 단장하기
⑩ 약 챙겨먹기

(제2쪽 뒷면)
다. 인지기능 영역 최근 한 달간의 상황을 종합하여 신청인이 보였던 증상에 √표로 표시함.
항목	증상여부
	예	아니오
① 방금 전에 들었던 이야기나 일을 잊는다.
② 오늘이 몇 월 며칠인지 모른다.
③ 자신이 있는 장소를 알지 못한다.
④ 자신의 나이와 생일을 모른다.
⑤ 지시를 이해하지 못한다.
⑥ 주어진 상황에 대한 판단력이 떨어져 있다.
⑦ 의사소통이나 전달에 장애가 있다.
⑧ 계산을 하지 못한다.
⑨ 하루 일과를 이해하지 못한다.
⑩ 가족이나 친척을 알아보지 못한다.

(제3쪽 앞면)
라. 행동변화영역 최근 한 달간의 상황을 종합하여 신청인이 보였던 증상에 √표로 표시함.
항 목	증 상 여 부
	예	아니오
① 사람들이 무엇을 훔쳤다고 믿거나 자기를 해하려 한다고 잘못 믿고 있다.
② 헛것을 보거나 환청을 듣는다.
③ 슬퍼 보이거나 기분이 처져 있으며 때로 울기도 한다.
④ 밤에 자다가 일어나 주위 사람을 깨우거나 아침에 너무 일찍 일어난다. 또는 낮에는 지나치게 잠을 자고 밤에는 잠을 이루지 못한다.
⑤ 주위사람이 도와주려 할 때 도와주는 것에 저항한다.
⑥ 한군데 가만히 있지 못하고 서성거리거나 왔다 갔다 하며 안절부절 못한다.
⑦ 길을 잃거나 헤맨 적이 있다. 외출하면 집이나 병원, 시설로 혼자 들어올 수 없다.
⑧ 화를 내며 폭언이나 폭행을 하는 등 위협적인 행동을 보인다.
⑨ 혼자서 밖으로 나가려고 해서 눈을 뗄 수가 없다.
⑩ 물건을 망가뜨리거나 부순다.
⑪ 의미 없거나 부적절한 행동을 자주 보인다.
⑫ 돈이나 물건을 장롱같이 찾기 어려운 곳에 감춘다.
⑬ 옷을 부적절하게 입는다.
⑭ 대소변을 벽이나 옷에 바르는 등 행위를 한다.
⑮ 가스불이나 담뱃불, 연탄불과 같은 화기를 관리할 수 없다.
⑯ 혼자 있는 것을 두려워하여 누군가 옆에 있어야 한다.
⑰ 이유 없이 크게 소리치고 고함을 친다.
⑱ 공공장소에서 부적절한 성적 행동을 한다.
⑲ 음식이 아닌 물건 등을 먹는다.
⑳ 쓸데없이 간섭하거나 참견한다.
식습관 및 식욕변화를 보이거나 이유 없이 식사를 거부한다.
귀찮을 정도로 붙어 따라 다닌다.

(제3쪽 뒷면)
마. 간호처치 영역 최근 2주간의 상황을 종합하여 해당 란에 √표로 표시함.
항목	증상 유무			항목		증상 유무
	있다		없다			있다		없다
① 기관지 절개관 간호				⑥ 암성통증 간호
② 흡인				⑦ 도뇨(導尿) 관리
③ 산소요법				⑧ 장루 간호
④ 욕창 간호				⑨ 투석 간호
⑤ 경관 영양				⑩ 당뇨발 간호
※ 암성통증 간호에 해당되지 않는 통증이 있을 경우 특기사항에 기록함. ※ 당뇨발 간호에 해당되지 않는 상처가 있을 경우 특기사항에 기록함.
바. 재활 영역 반드시 각 항목을 직접 신청인이 수행하도록 한 후 해당 란에 √표로 표시함.
항목		운동장애 정도
		운동장애 없음			불완전 운동장애		완전 운동장애
① 우측상지
② 좌측상지
③ 우측하지
④ 좌측하지
항목		관절제한 정도
		제한 없음			한쪽관절 제한		양관절 제한
⑤ 어깨관절
⑥ 팔꿈치관절
⑦ 손목 및 수지관절
⑧ 고관절
⑨ 무릎관절
⑩ 발목관절

(제4쪽 앞면)
사. 복지용구 현재 보유하고 있거나, 이용하기를 희망하는 복지용구에 √표로 표시함.
용구		보유	희망	용구		보유			희망
						구입	대여		구입	대여
① 이동변기				⑩ 수동휠체어
② 목욕의자
				⑪ 전동침대
③ 성인용 보행기
				⑫ 수동침대
④ 안전손잡이
				⑬ 욕창예방 매트리스
⑤ 미끄럼 방지용품＊
				⑭ 이동 욕조
⑥ 간이변기(간이대변기ㆍ소변기)
				⑮ 목욕리프트
⑦ 지팡이
				배회감지기
⑧ 욕창예방 방석
				⑰ 경사로
⑨ 자세변환 용구
＊미끄럼 방지용품: 미끄럼방지매트, 미끄럼방지액, 미끄럼방지양말
※ 신청인이 필요하다고 생각하지만 급여이용을 희망하지 않거나 그 밖에 의견이 있다면 특기사항에 기록함.
아. 지원형태
① 주 수발자	[ ]없음 [ ]배우자 [ ]부모 [ ]자녀(며느리, 사위 포함) [ ]손자녀 [ ]친척 [ ]친구ㆍ이웃 [ ]간병인 [ ]자원봉사자 [ ]기타( )
② 주 수발자의 도움영역	[ ]신체기능 [ ]사회생활기능 [ ]정서적 지지
③ 하루 종일 혼자 있음	[ ]예				[ ]아니오
자. 환경 평가
주거 상황이 건강에 해롭거나 지내기 어려운 환경을 만드는지 평가 (조명, 바닥 상태, 욕실 및 화장실 환경, 부엌 환경, 냉방과 난방, 개인안전, 환기 등)
① 조명(눈부심, 그림자, 스위치 위치 등) ② 바닥과 벽지 (마룻바닥, 벽지상태) ③ 계단(계단 난간 위치) ④ 주방(가스기구, 조리기구 위치) ⑤ 문턱 여부(현관, 방, 화장실) ⑥ 난방과 환기(적정수준의 온도와 환기) ⑦ 화장실 세면대 설치 여부 ⑧ 좌변기 여부 ⑨ 온수 여부 ⑩ 욕조 여부								[ ]양호 [ ]불량 [ ]양호 [ ]불량 [ ]양호 [ ]불량 [ ]양호 [ ]불량 [ ]양호 [ ]불량 [ ]양호 [ ]불량 [ ]유 [ ]무 [ ]유 [ ]무 [ ]유 [ ]무 [ ]유 [ ]무

(제4쪽 뒷면)
차. 시력ㆍ청력상태
① 시력상태	[ ] ㄱ. 정상 [ ] ㄴ. 1미터 떨어진 달력은 읽을 수 있으나 더 먼 거리는 보이지 않는다. [ ] ㄷ. 눈앞에 근접한 글씨는 읽을 수 있으나 더 먼 거리는 보이지 않는다. [ ] ㄹ. 거의 보이지 않는다. [ ] ㅁ. 보이는지 판단 불능
② 청력상태	[ ] ㄱ. 정상 [ ] ㄴ. 보통의 소리를 듣기도 하고, 못 듣기도 한다. [ ] ㄷ. 큰 소리는 들을 수 있다. [ ] ㄹ. 거의 들리지 않는다. [ ] ㅁ. 들리는지 판단 불능
카. 질병 및 증상 신청인이 현재 앓고 있는 질병 또는 증상에 대해 해당 란에 √표로 표시함
① 질병 및 증상	[ ] ㄱ. 없음 [ ] ㄴ. 치매 [ ] ㄷ. 중풍 (뇌졸중) [ ] ㄹ. 고혈압 [ ] ㅁ. 당뇨병 [ ] ㅂ. 관절염(퇴행성, 류마티스) [ ] ㅅ. 요통, 좌골통(디스크탈출증, 척수관협착증) [ ] ㅇ. 일상생활에 지장이 있을 정도의 호흡곤란(심부전, 만성폐질환, 천식) [ ] ㅈ. 난청 [ ] ㅊ. 백내장, 녹내장 등 시각 장애 [ ] ㅋ. 골절, 탈골 등 사고로 인한 후유증 [ ] ㅌ. 암 (진단명: ) [ ] ㅍ. 기타 (진단명: )
② 주요 질병 및 증상 ①에서 파악된 내용 가운데 신청인의 현재 기능상태 저하에 가장 직접적인 원인이 되고 비중이 높은 항목 한 가지만 √표로 표시함
[ ] ㄱ. 치매 [ ] ㄴ. 중풍 [ ] ㄷ. 치매 + 중풍 [ ] ㄹ. 고혈압 [ ] ㅁ. 당뇨병 [ ] ㅂ. 관절염 [ ] ㅅ. 요통, 좌골통 [ ] ㅇ. 일상생활에 지장이 있을 정도의 호흡곤란 [ ] ㅈ. 난청 [ ] ㅊ. 백내장, 녹내장 등 시각 장애 [ ] ㅋ. 골절, 탈골 등 사고로 인한 후유증 [ ] ㅌ. 암 [ ] ㅍ. 기타 (진단명: ) ※1가지 진단명만 적으십시오.